Palivizumabe: Unimed deve cobrir o medicamento? Saiba agora!

Palivizumabe: Unimed deve cobrir o medicamento? Saiba agora!

A legislação da área da saúde tem se voltado para garantir que planos de saúde como a Unimed deve cobrir o medicamento palivizumabe (Synagis) aos segurados e seus dependentes que necessitam da aplicação desse medicamento, que também pode ser conhecida como “vacina palivizumabe”.

 

O Synagis (nome comercial) é de uso essencial, pois apresenta atividade no tratamento contra o vírus sincicial respiratório (VSR), que causa doenças graves do trato respiratório inferior em lactentes e crianças, especialmente em recém-nascidos.

 

Seguindo esse raciocínio, em inúmeras decisões judiciais, observa-se que o plano de saúde Unimed deve fornecer palivizumabe (Synagis) aos segurados que possuem indicação médica para esse tratamento. Para que você entenda melhor como funciona a legislação e o que tem decidido a Justiça em casos anteriores, faça a leitura deste artigo. Veja aqui:

 

  • Por que a Unimed é obrigada a custear o tratamento?
  • Se não faz parte do Rol de Procedimentos da ANS, o medicamento deve ser fornecido pela Unimed?
  • O que diz a legislação diz sobre as Diretrizes de Utilização da ANS nesse caso?
  • É possível conseguir o fornecimento da medicação rapidamente na Justiça?

 

É de extrema importância que você não tenha medo de acionar o plano na Justiça. Nenhum tipo de consequência negativa poderá recair sobre você. A operadora Unimed deve custear o Synagis ao segurado de acordo com a lei. Acompanhe aqui o que diz nossa equipe jurídica!

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O que faz o plano ser obrigado a custear o tratamento com palivizumabe?

A Justiça tem o entendimento de que todo plano de saúde é obrigado a custear tratamentos com medicamentos que são registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa.

 

Esse registro, no Brasil, é o que regulamenta os medicamentos no sentido de autorizar seu uso comprovando sua eficácia e segurança. Por isso é tão importante.

 

“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS, reforça o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.

 

Logo, para a Justiça decidir que o plano de saúde Unimed deve cobrir o medicamento palivizumabe (Synagis) ao segurado, esse registro é o que se considera como critério primordial.

 

Então, ainda que esteja fora do Rol de Procedimentos da ANS, o medicamento deve ser custeado pelo plano?

Sim. Via de regra, o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é apenas um inventário para consultas sobre procedimentos, medicamentos, exames etc. que podem ser utilizados em quadros clínicos já previstos.

 

Por outro lado, não existe a possibilidade de um inventário que apresenta procedimentos médicos dar conta de todo e qualquer tratamento ou medicamento existente na ciência médica. A medicina avança muito rapidamente, além do que o médico pode fazer uso de sua experiência na decisão sobre o medicamento.

 

Ou seja, a Justiça pode determinar a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde, sempre que houver registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e prescrição médica.

 

Mas, no caso da cobertura do palivizumabe pelo plano de saúde Unimed, o principal motivo para que haja recusa da operadora em cobrir o tratamento é a Diretriz de Utilização Técnica estabelecida pela ANS para a utilização do medicamento coberto pelo plano.

 

O plano disse que o caso do meu filho não está previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS. O que a lei diz?

As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (DUT) dizem o seguinte sobre a utilização do palivizumabe:

 

"124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  1. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
  2. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
  3. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.

Obs.: Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. [...]

A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar".

 

Porém, como sempre confirma Elton Fernandes, advogado especialista, a negativa de cobertura de medicamentos como o palivizumabe, justificada com base nas DUT, pelo fato de o paciente não atender a seus critérios, como a idade gestacional, por exemplo, é considerada ilegal.

 

Então, por meio de ação judicial, consegue-se que o plano de saúde Unimed seja obrigado a fornecer o Synagis (palivizumabe), sendo a dosagem indicada na bula de 15 mg/kg, uma vez por mês.

 

Posso conseguir o custeio da medicação de forma rápida na Justiça?

Sim. Antes mesmo de o processo judicial ter fim, a Justiça pode garantir que o plano de saúde Unimed deve cobrir o medicamento palivizumabe (Synagis).

 

Diante da comprovação por meio do relatório médico e exames, a Justiça reconhece a urgência do tratamento e percebe que o usuário, mesmo ao final do processo, terá esse direito garantido. Desse modo, costuma-se garantir esse fornecimento da medicação por meio de uma tutela provisória, como na decisão judicial a seguir.

 

PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.

 

A essa tutela provisória, dá-se o nome de liminar. E é através dela que a Justiça em 72 horas, no máximo, costuma obrigar a operadora Unimed a fornecer o Synagis ao seu segurado, assim como ocorre também com todo convênio médico. Veja mais detalhes sobre a liminar no vídeo abaixo!

 

 

Ainda restam dúvidas se, no seu caso, a Justiça decide pela obrigatoriedade no fornecimento do Synagis pela Unimed? Nossa equipe especializada pode te ajudar!

 

Entre em contato e saiba como proceder! O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação, em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e na revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, em todos os casos é possível revisar o reajuste.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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