Medicamentos Xeloda (capecitabina) e Temodal (temozolomida) não podem ser negados pelo plano de saúde
No último dia 06/04/2017, um paciente portador de adenocarcinoma e carcinoma neuroendócrino conseguiu na Justiça o direito de ter os medicamentos Xeloda (capecitabina) e Temodal (temozolomida) custeados pelo plano de saúde.
Acompanhe trecho da decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS. Recusa de autorização para tratamento quimioterápico com os medicamentos Xeloda50mg e Temodal 250mg, e para realização do exame PET-CT. Prescrição médica. Inteligência das Súmulas 95 e 96 desta Corte. Caracterizada a relação de consumo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Plano de saúde que possui caráter sucessivo, renovando-se automaticamente. Submissão à Lei 9.656/98 sem ofensa ao princípio da vedação da retroatividade da lei. (...) Reembolso integral mantido. Não comprovada a exclusão de cobertura. Cláusulas contratuais que não indicam os limites de reembolso. Ausência de informação adequada ao consumidor. Inteligência ao art.6º, III, do CDC. (...) Honorários mantidos. Recurso parcialmente provido.
(...) Consta dos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde (...), e que foi diagnosticado com adenocarcinoma e carcinoma neuroendocrino, com indicação para tratamento com “capecitabina” e “temozolaminda”, e realização de PET CT oncológico para controle evolutivo da doença, cuja cobertura contratual foi negada pela ré.
A aplicação das normas consumeristas à relação jurídica mantida pelas partes decorre de determinação legal prevista no Código de Defesa do Consumidor, que não exclui sua aplicação desde que caracterizada a relação de consumo, como ocorre na espécie (prestação de serviços), e qualquer que seja a qualidade das partes que a integram.
Desta forma, mesmo que o contrato de plano de saúde tenha sido assinado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, sua renovação automática e sucessiva implica na sujeição aos efeitos desses comandos normativos, ao tempo de cada renovação.
A negativa da apelante para a realização do procedimento contraria a própria natureza do contrato. Na medida em que o plano de saúde garante a cobertura para a doença, é nula a cláusula que cria óbice para a realização do procedimento indicado pelo médico. (...)”
Inúmeras decisões judiciais possuem o mesmo entendimento da decisão aqui colacionada. Portanto, é evidente que a prescrição médica prevalece acima de qualquer negativa do plano de saúde.
Desta forma, o paciente que necessita de um determinado medicamento e que não for custeado pelo convênio médico deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar a cobertura do medicamento.
Não raramente as decisões judiciais sobre o tema podem ser concedidas em até 48 horas, garantindo desde logo o início do tratamento do paciente.