Omalizumabe (Xolair): plano de saúde deve custear remédio

Omalizumabe (Xolair): plano de saúde deve custear remédio

A Justiça tem confirmado: plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair), atendendo à solicitação do paciente que tem prescrição médica. O plano poderá alegar diversas justificativas para negar a cobertura, porém a Justiça determina o custeio baseando-se na legislação em vigor.

“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.

Essa garantia que a Justiça concede ao segurado está prevista em Lei e independe das justificativas do plano de saúde. Se você precisa do omalizumabe pela Amil, entenda agora:

  • O que a Lei prevê nesses casos?
  • Como devem ser os procedimentos para acionar a Justiça?
  • Como a Justiça costuma decidir?

O omalizumabe (Xolair 150 mg) é um medicamento imunobiológico indicado em bula para o tratamento de asma alérgica, rinossinusite crônica com pólipo nasal e urticária crônica espontânea, mas, vale lembrar que a indicação do medicamento é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Então, saiba como garantir seu direito de acesso ao omalizumabe pela Amil. Continue a leitura.

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Por que a Amil se recusa a cobrir omalizumabe?

Embora a Justiça confirme que o plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair), é muito comum que a cobertura seja negada. Em geral, essa recusa é motivada com base no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.

Veja: o rol da ANS representa uma lista com o MÍNIMO de procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Da mesma forma, as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (normas estabelecidas para que a cobertura de um tratamento seja autorizada) não pode limitar o acesso do paciente ao tratamento prescrito.

O que a Lei prevê sobre o custeio do omalizumabe pela Amil?

O plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair) porque o fornecimento de medicamentos como esse deve seguir um parâmetro fundamental previsto na Lei: o registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica.

Sendo assim, não é preciso aceitas a negativa de cobertura, pois, como já citamos anteriormente, os planos de saúde utilizam alegações infundadas para negar o fornecimento de omalizumabe. Essa conduta, que é abusiva e ilegal, prejudica o consumidor, mas pode ser revertida judicialmente.

Então, mesmo sem preencher ao que a ANS determina, é possível ter acesso ao medicamento omalizumabe pelo plano de saúde?

Sim, é possível. A Lei determina a cobertura de medicamentos registrado pela Anvisa e o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) são normas inferiores à Lei. A partir de 2021, com a atualização do Rol, a cobertura do omalizumabe será obrigatória em casos específicos.

Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:  

  1. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
  2. evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica específica in vitro; e
  3. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml; e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:

  1. escore de atividade da urticária em 7 dias (UAS7) maior ou igual a 28; e
  2. refratariedade ao tratamento com anti-histamínicos de segunda geração por, no mínimo, duas semanas; e
  3. prescrição por dermatologista, imunologista ou alergista.

Observações:

  • Caso não seja observada resposta terapêutica satisfatória até a 4ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe;
  • Após a 6ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe para verificar se houve evolução para remissão espontânea. Caso a doença recorra após a suspensão, a critério do médico assistente, o tratamento com Omalizumabe poderá ser reiniciado.

No entanto, muitas vezes esses critérios acabam impedindo que muitos pacientes tenham acesso ao tratamento indicado. Se esse for o seu caso, saiba que é plenamente possível ingressar com uma ação judicial pleiteando o fornecimento de omalizumabe pelo plano de saúde.

Como devem ser os procedimentos para acionar a Justiça?

É sempre importante reunir seus documentos pessoais e todos os documentos que possam comprovar a sua necessidade de uso do medicamento no tratamento da asma, da urticária ou mesmo de outra doença não prevista em bula (off label) e sobre a recusa do plano de saúde sobre o custeio do omalizumabe.

“Se seu plano de saúde negou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica Elton Fernandes.

Com tudo isso em mãos, procure ajuda profissional de um advogado especialista em ação contra plano de saúde para manejar a ação judicial de modo a buscar seu direito de acesso ao medicamento omalizumabe pela Amil de forma rápida.

Como a Justiça costuma decidir?

O plano de saúde Amil deve custear omalizumabe (Xolair) e é bastante comum que a Justiça conceda ao segurado uma liminar, em função da existência do caráter de urgência sobre o uso da medicação no seu tratamento. O médico, em seu relatório, deve demonstrar esse caráter emergencial do tratamento inclusive.

“A liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça. Significa dizer que a regra de um processo é que você ganha o seu direito ao final da ação judicial, mas, nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, explica Elton Fernandes.

Liminares podem ser concedidas em menos de 48 horas, e há pacientes que já receberam medicamentos como omalizumabe pela Amil em menos de 15 dias. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Há exemplos de decisões judiciais?

Sim. Há muitos processos como esse na Justiça, e há muitos pacientes que já obtiveram o direito de acessar o omalizumabe pela Amil, ou por outros planos de saúde. Confira uma decisão:

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento "Xolair" – Medicamento registrado na ANVISA como eficaz para tratamento de urticária crônica, doença que acomete o autor – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS ou por ser ministrado em ambiente domiciliar – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.

Nesse exemplo, veja que o medicamento, por ter registro na Anvisa deve ter seu custeio feito pelo plano, segundo a decisão judicial. Observe, ainda, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é considerado não taxativo, já que a Lei garante esse custeio.

Lembre-se: o Rol da ANS é apenas uma lista mínima dos procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, e não todas as possibilidades de tratamento existentes, já que cabe ao médico escolher o melhor tratamento ao paciente, mesmo fora do Rol ou de suas Diretrizes de Utilização Técnica.

Portanto, você deve acionar a Justiça caso o plano de saúde tenha negado o custeio do seu tratamento. A ação pode ser bastante segura e rápida, e você poderá começar ou continuar seu tratamento sem nenhum tipo de empecilho.

Não se esqueça: tenha em mãos um bom relatório médico atestando que você necessita do omalizumabe para o seu tratamento e, se for o caso, que você possui urgência em iniciar o tratamento em questão. Se ainda há dúvidas sobre o custeio do omalizumabe pela Amil, entre em contato com um advogado especialista em ação contra planos de saúde.

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