Ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser coberto pela NotreDame

Ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser coberto pela NotreDame

O medicamento ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser coberto pela NotreDame. O fornecimento da medicação tem sido garantido pela Justiça após diversas negativas de custeio do convênio. Pacientes que têm entrado com a ação estão conseguindo obter o medicamento de forma rápida, mesmo estando fora do rol da ANS.

 

“O simples fato de ocrelizumabe não estar presente no Rol de Procedimentos da ANS, não impede que, ao longo de todos esses anos, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, a Justiça obrigue os planos de saúde a fornecer a droga aos pacientes com prescrição médica para isso”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.

 

Medicamento utilizado no tratamento de esclerosa múltipla, o ocrelizumabe (cujo nome comercial é Ocrevus 300 mg/10 ml) está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no Brasil, e diz a Lei que todo medicamento que tem esse registro deve ser fornecido pelo plano de saúde ao paciente. Se você necessita deste fornecimento, veja agora:

 

  • Qual é a obrigação do plano de saúde?
  • O que o paciente precisa fazer para obter o medicamento?
  • Qual é o direito do paciente nesses casos?

 

Prossiga com a leitura e entenda as razões pelas quais a Justiça concede a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, confirmando ao paciente o direito de obter o ocrelizumabe pelo plano de saúde NotreDame.

Continuar Lendo

 

Por que o plano de saúde NotreDame é obrigado pela Justiça a custear o medicamento ocrelizumabe?

O ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser coberto pela NotreDame porque, no Brasil, o registro sanitário pela Anvisa é o requisito principal para que um medicamento, de alto custo ou não, seja fornecido pelo plano de saúde ao paciente, de acordo com a legislação em vigor.

 

“O medicamento ocrelizumabe tem previsão expressa na sua bula para o tratamento da esclerose múltipla. E esta medicação está aprovada no Brasil pela Anvisa. Isso por si, já obriga os planos de saúde a ter, sim, que pagar essa medicação aos pacientes”, enfatiza Elton Fernandes.

 

Tendo prescrição médica para o uso do remédio, é possível acionar a Justiça – caso o plano tenha negado o custeio – e exigir que o fornecimento do ocrelizumabe pela NotreDame (ou por outro plano de saúde). Esse direito é garantido por Lei.

 

Qual é o direito do paciente ao requerer o medicamento ocrelizumabe pela NotreDame?

Você tem o direito de solicitar o medicamento junto ao plano. Caso o plano negue esse custeio, você pode solicitar que lhe enviem a negativa por escrito, o que também é um direito seu. A partir disso, é possível ingressar na Justiça e pleitear a garantia de que ocrelizumabe (Ocrevus) deve ser coberto pela NotreDame.

 

“É seu direito ingressar com a ação judicial e exigir que, inclusive, liminarmente, o seu plano de saúde forneça o tratamento ao seu caso clínico”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

 

Isto é, o direito do paciente é requerer o medicamento junto ao plano, caso necessário, judicialmente, por meio de uma liminar, inclusive, para que o medicamento seja fornecido de maneira rápida ao tratamento que se configura como urgente.

 

O que o paciente precisa fazer para obter o ocrelizumabe pela NotreDame na Justiça?

É recomendável que o paciente, após a recusa no fornecimento, reúna a negativa por escrito e a prescrição médica – que deve ser feita por meio de um relatório médico completo e detalhado – e acione a Justiça com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

 

“Peça que seu médico faça um bom relatório, justificando, por exemplo, que outros tratamentos você já fez para a esclerose múltipla. [...] pois, com a negativa do plano de saúde, mais um bom relatório do seu médico, justificando as razões pela qual você precisa de OCRELIZUMABE, será possível, então contratar um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e lutar pelo seu direito”, ressalta Elton Fernandes especialista em Direito da Saúde.

 

É importante salientar que a liminar pode ser concedida pelo tribunal em prazos de até 48 horas. Portanto, não é necessário se preocupar sobre a demora da ação judicial, mas é fundamental que se evidencie a urgência do tratamento através do relatório médico.

 

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Qual costuma ser o posicionamento da Justiça nesses casos?

Não importa a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, a negativa se configura como abusiva no entendimento da Justiça, como na decisão transcrita a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE –– Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por não estar previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Dano Moral – Caracterização – Valor da indenização bem fixado – Recurso desprovido.

 

Perceba que, para a Justiça, o plano não pode se esquivar da cobertura dos “procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura” de uma doença coberta por ele. Sendo assim, a decisão costuma ser favorável ao paciente, concedendo-lhe o direito de acessar o ocrelizumabe pelo plano de saúde.

 

Então, a ANS não pode ser parâmetro para impedir ou limitar a cobertura do medicamento ocrelizumabe?

Não. No ano de 2020, em discussões sobre a atualização do Rol, a ANS aceitou a recomendação e decidiu por não recomendar a incorporação do medicamento ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla primária progressiva.

 

Além disso, aceitou a recomendação que tratava sobre a incorporação do medicamento na Diretriz de Utilização do procedimento 65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea. No entanto, estabeleceu que a cobertura deverá atender à diretriz  de  utilização"  alínea “e”).

 

  1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

GRUPO I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
  5. Falha terapêutica ao Natalizumabe ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor.
  6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

Saiba que a prescrição médica e a lei que garante o fornecimento da medicação são superiores ao Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização. Por esse motivo, é possível exigir na Justiça a cobertura de medicamentos como o ocrelizumabe pelo plano de saúde.

 

Ainda restam dúvidas sobre esse processo? Fale conosco. Nossa equipe jurídica poderá lhe fornecer todas as informações cruciais para que você possa obter seu tratamento com ocrelizumabe pela NotreDame o mais rápido possível. Lute pelo seu direito.

Dúvidas? Consulte um especialista

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência na defesa dos consumidores e pacientes. Nossa equipe jurídica atua em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras em casos que envolvem reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, procedimentos, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora!   Facebook     Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora! Instagram    Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora! Youtube

Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa:

 Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Mulheres            Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Santa Receita        Clique e acompanhe Elton Fernandes na Rádio Justiça

Fale com a gente