Ocrelizumabe (Ocrevus): plano de saúde Amil deve cobrir

Ocrelizumabe (Ocrevus): plano de saúde Amil deve cobrir

Após tentativas de solicitação do medicamento, ao receber a negativa, é possível pleitear na Justiça o fornecimento do ocrelizumabe (Ocrevus) pelo plano de saúde Amil. A Lei garante o custeio e a ação judicial pode dar acesso ao medicamento de forma rápida.

 

“O medicamento ocrelizumabe tem previsão expressa na sua bula para o tratamento da esclerose múltipla. E esta medicação está aprovada no Brasil pela Anvisa. Isso por si, já obriga os planos de saúde a ter, sim, que pagar essa medicação aos pacientes”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano.

 

Isso quer dizer que as alegações do plano, como a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou não preenchimento de suas Diretrizes de Utilização, não são consideradas pela Justiça. Como há o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Amil é obrigada a fornecer o ocrelizumabe ao segurado.

 

  • Há muitas decisões favoráveis ao segurado?
  • O que é necessário para dar andamento à ação?
  • Como a Justiça concede o direito de acesso ao medicamento rapidamente?

 

Se você tem essas ou outras dúvidas, continue lendo este artigo e informe-se melhor sobre seu direito. A Justiça pode, sim, lhe amparar nesse momento, para que você faça o seu tratamento com o medicamento de alto custo ocrelizumabe (Ocrevus 300 mg/10 ml) pela Amil.

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Há muitas decisões favoráveis ao segurado?

Sim. A Justiça tem decidido recorrentemente pelo fornecimento de ocrelizumabe (Ocrevus) pelo plano de saúde Amil (ou por qualquer outro plano de saúde) porque é um “medicamento registrado e aprovado na Anvisa”, como se enfatiza na sentença transcrita a seguir:

 

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura do medicamento "Ocrevus" – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de esclerose múltipla, doença que acomete a autora – Ausência de incorporação do medicamento no SUS que não é parâmetro absoluto para comprovar a ineficácia do medicamento – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso

 

Isso porque o Rol da ANS comporta apenas o mínimo de procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelo plano, não tudo aquilo que o plano deve pagar ao usuário, e cabe somente ao médico escolher a melhor terapia ao paciente que acompanha.

 

“O simples fato de ocrelizumabe não estar presente no Rol de Procedimentos da ANS, não impede que, ao longo de todos esses anos, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, a Justiça obrigue os planos de saúde a fornecer a droga aos pacientes com prescrição médica para isso”, completa Elton Fernandes.

 

Lembre-se: a liberação de medicamentos fora do rol da ANS tem sido bastante frequente. O rol da ANS não pode ser entendido como TUDO o que um plano de saúde é obrigado a custear, tampouco deve ser utilizado para limitar ou dificultar o acesso dos pacientes aos tratamentos indicados pelo médico.

 

O plano negou a cobertura alegando que eu estou fora da Diretriz da ANS. Isso é legal?

Não. O Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização não podem limitar ou impedir a cobertura de um tratamento ou medicamento como o ocrelizumabe. Veja, em 2020 a ANS decidiu por não incorporar o ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla primária progressiva.

 

Além disso, embora tenha aceitado a recomendação do medicamento na Diretriz de Utilização do procedimento 65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, estabeleceu que a cobertura deverá atender à diretriz  de  utilização"  alínea “e”).

 

  1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

GRUPO I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
  5. Falha terapêutica ao Natalizumabe ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor.
  6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

Embora sejam critérios específicos, saiba que a Lei determina a cobertura de ocrelizumabe pelo plano de saúde. Sendo assim, mesmo que essas diretrizes não sejam preenchidas, havendo prescrição médica é possível exigir o fornecimento da medicação!

 

Como a Justiça concede o direito de acesso ao medicamento rapidamente?

Esse tipo de ação, que envolve medicamentos de uso essencial e riscos ao paciente, pode ser elaborada com um pedido de liminar. Essa decisão provisória pode garantir o custeio do ocrelizumabe pela Amil rapidamente, antes que o processo chegue ao seu término.

 

“Se você está numa situação em que precisa da medicação ocrelizumabe e o seu plano de saúde tem recusado o tratamento da esclerose múltipla, saiba que é seu direito ingressar com a ação judicial e exigir que, inclusive, liminarmente, o seu plano de saúde forneça o tratamento ao seu caso clínico”, explica
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

Peça ao seu advogado que entre com o pedido de liminar, para que a Justiça analise e conceda o mais rápido possível o acesso ao medicamento pelo plano. Esse é um direito seu, garantido por Lei. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Em quanto tempo isso pode acontecer?

Muitas vezes, a liminar é analisada pelos juízes em períodos de 24 a 48 horas. Por ser um processo que envolve riscos ao paciente, o tribunal costuma ser bastante rápido. Basta que você comprove a necessidade e a urgência do tratamento, e a Justiça lhe concederá o direito de receber o custeio do ocrelizumabe (Ocrevus) pelo plano de saúde Amil.

 

Em alguns casos, inclusive, pacientes que entraram com o pedido receberam o medicamento em até 15 dias por meio da ordem judicial. Desse modo, inclusive, você não deve se preocupar com possíveis demoras no processo, nem começar a pagar pelo tratamento.

 

Em caso de dúvidas sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde para entender melhor como funciona essa peça jurídica.

 

O que é necessário para dar andamento à ação e garantir o ocrelizumabe pela Amil?

No intuito de comprovar sua necessidade sobre o uso do remédio, é recomendável que você tenha em mãos um relatório clínico elaborado pelo seu médico de confiança. Isso mostrará em juízo que você precisa realmente da medicação.

 

A Justiça costuma dar bastante relevância à prescrição médica para determinar o custeio de medicamentos como o ocrelizumabe pelos planos de saúde (como a Amil).

 

“Peça também que seu plano de saúde entregue a recusa por escrito, pois, com a negativa do plano de saúde, mais um bom relatório do seu médico, justificando as razões pela qual você precisa de OCRELIZUMABE, será possível, então contratar um advogado especialista em ação contra plano de saúde, lutar pelo seu direito, e inclusive via liminar”, orienta o advogado especialista Elton Fernandes.

 

Ou seja, tenha sempre em mãos esses dois documentos fundamentais – prescrição médica e negativa documentada por escrito – e entre com o pedido de liminar. Com ajuda profissional, você poderá obter sucesso na sua solicitação junto à Justiça.

 

Não deixe de fazer seu tratamento. Caso ainda tenha dúvidas, fale conosco. Podemos te orientar mais especificamente sobre seu caso e conseguir o custeio do ocrelizumabe pela Amil. Lute pelo seu direito.

Consulte um especialista

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência atuando em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras sobre casos de reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, procedimentos e outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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