Nivolumabe (Opdivo) dever ser coberto pela Unimed? Confira!

Nivolumabe (Opdivo) dever ser coberto pela Unimed? Confira!

 

Umas das preocupações dos pacientes é sobre a demora para o término da ação judicial que pode garantir que o nivolumabe (Opdivo) deve ser coberto pela Unimed. O medicamento é indicado no tratamento de melanoma maligno da pele, neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão e neoplasia maligna do rim.

 

Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde, o beneficiário do plano não precisa se afligir por questões de tempo que a ação pode levar. Veja o que ele diz:

 

“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar”, afirma.

 

  • Se o plano alega que o medicamento não está no Rol da ANS e é off label, o que diz a Justiça?
  • O que se deve fazer para entrar com o pedido de liminar?
  • Pode-se entrar na Justiça mesmo já tendo começado a pagar o tratamento?
  • É preciso acionar a Justiça mais de uma vez?

 

Veja, neste artigo, o que diz a lei e como a Justiça costuma se posicionar para obrigar o plano de saúde Unimed a cobrir seu tratamento com nivolumabe (Opdivo 10 mg/ml).

 

O que a Justiça considera sobre o Rol da ANS e a condição de off label do medicamento nesse caso?

Nesses casos, os tribunais têm desconsiderado o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o fato de o tratamento não constar na bula (uso off label) e decidido que o nivolumabe (Opdivo) deve ser coberto pela Unimed. Segundo o advogado Elton Fernandes:

 

“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina o fornecimento deste medicamento. E o Rol da ANS é inferior a lei”, enfatiza o advogado.

 

Além disso, a lei permite que o médico de sua confiança indique o medicamento da forma que considerar mais adequada ao paciente. Veja na decisão a seguir:

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de neoplasia maligna no canal anal – Indicação médica para utilização do medicamento Nivolumab (tratamento imunoterápico) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS e o uso é "off label" – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamentoInteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde. Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Liminar que assegurou a continuidade do tratamento – Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso parcialmente provido.

 

Em relação ao fato do nivolumabe ser um medicamento fora do rol da ANS, cabe destacar: o rol da ANS é uma lista com exames, medicamentos, cirurgias e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

 

No entanto, o rol apresenta o MÍNIMO que deve ser coberto. A atualização, que acontece de dois em dois anos, não é suficiente para englobar todas as novas possibilidades de tratamento. Esse fato é considerado pela Justiça para determinar e obrigar a cobertura do medicamento nivolumabe pelos planos de saúde.

 

Como devo proceder para entrar na Justiça com pedido de liminar?

É muito comum que as ações judiciais que têm como objetivo garantir que o nivolumabe (Opdivo) deve ser coberto pela Unimed sejam movidas com um pedido de liminar. Uma decisão provisória, mas que pode se tornar definitiva ao final do processo. Saiba quais os requisitos para iniciar uma ação como essa:

 

“O que você tem que fazer para conseguir acesso a esse medicamento, então, é que seu médico faça a indicação do remédio, mas peça que ele faça mais do que isso, peça que ele faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.

 

Observe que é necessário, para entrar com pedido de liminar, que se deixe clara a necessidade urgente do tratamento com a medicação, para que a Justiça entenda o caráter emergencial do caso e obrigue o plano de saúde Unimed a fornecer o nivolumabe. Saiba mais no vídeo abaixo:

 

 

Já comecei a pagar pelo tratamento. Posso entrar na Justiça?

Certamente. Ainda que não seja necessário iniciar o tratamento por seus próprios recursos, é viável requisitar na Justiça o que foi gasto para realizar o tratamento e que o plano de saúde comece a fornecer o medicamento.

 

“Se você já gastou o dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu tratamento, solicitem a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que eventualmente custear o seu tratamento”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

 

Desse modo, além de exigir o custeio do nivolumabe pela Unimed, a Justiça pode obrigar, também, o plano a ressarcir o que você já pagou.

 

Depois de concedida a liminar, preciso entrar na Justiça novamente caso o tratamento continue?

Isso não será necessário, porque a Justiça costuma garantir, em uma mesma ação judicial, o fornecimento de todo o tratamento médico, não somente de uma dose.

 

“Liminar é um tipo de tutela de urgência. Isto é um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida, de modo de que Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir o acesso em pouquíssimo tempo e, claro, esse tratamento vai ser continuado ao longo do tempo. Uma única ação judicial pode resolver toda a sua questão”, corrobora Elton Fernandes.

 

Desse modo, é bastante vantajoso ingressar na Justiça para compelir o plano de saúde Unimed a custear o nivolumabe, já que é uma ação segura, rápida e que vai poder disponibilizar todo o seu tratamento.

 

Quer entender um pouco melhor sobre as condições de mover uma ação social para requerer a cobertura do nivolumabe junto à Unimed? Fale com nossa equipe. Podemos te orientar. Lute pelo seu direito.

Fale com um especialista 

O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS e seguros diversos, casos de reajuste abusivo dos planos de saúde e todas as questões que envolvem saúde e direito dos pacientes e consumidores.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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