Nivolumabe (Opdivo®) para o câncer gástrico: planos de saúde devem cobrir?

Nivolumabe (Opdivo®) para o câncer gástrico: planos de saúde devem cobrir?

Entenda porque o Nivolumabe, comercialmente conhecido como Opdivo®, é um medicamento de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde para vários tipos de câncer. Em processos deste escritório, a Justiça já condenou várias operadoras ao fornecimento do tratamento com Nivolumabe

Apesar da insistência dos planos de saúde em negar o fornecimento do Nivolumabe (Opdivo®) para o tratamento de câncer gástrico avançado ou metastático, câncer de junção gastroesofágica e adenocarcinoma esofágico, esse medicamento oncológico tem cobertura contratual assegurada por lei.

Por isso, se o médico lhe recomendou o uso do Nivolumabe para um desses tipos de câncer e o convênio se recusou a fornecê-lo, saiba que é possível recorrer à Justiça para ter acesso ao tratamento de que precisa. Há diversas sentenças que já condenaram os planos de saúde ao custeio deste medicamento oncológico a pacientes.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que diz a bula do Nivolumabe?
  2. Quanto custa esse medicamento?
  3. O tratamento do câncer gástrico com o Nivolumabe é experimental?
  4. Por que os planos de saúde devem fornecer o Nivolumabe (Opdivo®)?
  5. O que fazer ao receber a negativa do convênio ao tratamento com o Nivolumabe?
  6. Em quanto tempo posso ter o Nivolumabe através da Justiça?

O que diz a bula do Nivolumabe?

O Nivolumabe, comercialmente conhecido como Opdivo®, é indicado em bula para o tratamento de:

  • melanoma avançado (irressecável ou metastático);
  • câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) localmente avançado ou metastático com progressão após quimioterapia à base de platina;
  • carcinoma de células renais avançado após terapia antiangiogênica prévia.

E, apesar de ser indicado em bula para o tratamento de somente três tipos de câncer, este medicamento também pode ser recomendado pelos médicos para outras formas da doença, incluindo o câncer gástrico avançado ou metastático, o câncer de junção gastroesofágica e o adenocarcinoma esofágico. É o que chamamos de tratamento off-label, ou seja, fora da bula.

Quanto custa esse medicamento?

O Nivolumabe é um medicamento de uso intravenoso, comercializado em caixas com 40mg (1 frasco-ampola com 4ml de solução) ou com 100 mg (1 frasco-ampola com 10ml de solução), podendo custar de R$ 4 mil a R$ 9 mil. Ou seja, é um medicamento de alto custo.

Nivolumabe (Opdivo®) para o câncer gástrico: planos de saúde devem cobrir?

O tratamento do câncer gástrico com o Nivolumabe é experimental?

Não. Isto porque, embora o tratamento do câncer gástrico não esteja na bula, a recomendação médica para o seu uso se baseia em evidências científicas que corroboram com a indicação do Nivolumabe para este tipo de câncer.

Tanto é que este medicamento já recebeu autorização de uso para o tratamento de cânceres relacionados ao estômago pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e pela FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos EUA.

Essas autorizações foram baseadas em resultados positivos de estudos científicos que demonstraram a eficácia do Nivolumabe, em associação com certos tipos de quimioterapia, para o tratamento do câncer gástrico avançado ou metastático, do câncer de junção gastroesofágica e do adenocarcinoma esofágico.

Vale ressaltar, ainda, que o Nivolumabe foi a primeira imunoterapia aprovada pela FDA para o tratamento de primeira linha do câncer gástrico. Por tudo isso, não há o que se falar em tratamento experimental e, portanto, todos os planos de saúde devem cobrir este medicamento sempre que for recomendado pelo médico, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha o especialista em Direito à Saúde.

Nivolumabe (Opdivo®) para o câncer gástrico: planos de saúde devem cobrir?

Por que os planos de saúde devem fornecer o Nivolumabe (Opdivo®)?

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que o grande critério que determina a obrigatoriedade de cobertura de um medicamento pelos convênios é o registro na Anvisa. Isto porque, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), todo medicamento com registro sanitário no Brasil deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde.

Não importa qual o tipo de contrato do paciente - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - assim como não faz diferença qual operadora de saúde o assiste - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, pela Prevent Senior, Hap Vida ou por qualquer outra - todos os convênios devem fornecer o medicamento sempre que houver recomendação médica.

No entanto, apesar do que determina a Lei, os planos de saúde costumam negar a cobertura para o tratamento do câncer gástrico com o Nivolumabe (Opdivo®), alegando que, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura obrigatória.

De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, essa justificativa não tem fundamento, uma vez que a Lei é superior à ANS.

“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento”, reforça o advogado.

Do mesmo modo, o fato de o tratamento para o câncer gástrico com o Nivolumabe ser off-label (fora da bula), não afasta a obrigação de fornecimento pelos planos de saúde. Tanto que a Justiça já confirmou, em diversas sentenças, que a negativa dos convênios ao fornecimento deste medicamento oncológico, sob quaisquer justificativas, é abusiva.

Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que garantiu o acesso ao Nivolumabe a paciente com câncer gástrico após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde:

Plano de saúde – Fornecimento de quimioterapia e imunoterapia – Medicamento Nivolumabe (Opdivo). Recusa da operadora de saúde que se mostra abusiva. Plano de saúde que não pode recusar o fornecimento de medicamento já aprovado no Brasil. Irrelevância de não constar em bula a indicação para o tratamento de câncer gastroesofágico (câncer gástrico), posto que a indicação fora baseada em evidências científicas robustas – Dever de fornecimento do medicamento. Recurso do réu desprovido.

Note que o juiz ressalta que o plano de saúde “não pode recusar o fornecimento de medicamento já aprovado no Brasil” e considera irrelevante “não constar em bula a indicação para o tratamento de câncer gastroesofágico (câncer gástrico), posto que a indicação fora baseada em evidências científicas robustas”.

O que fazer ao receber a negativa do convênio ao tratamento com o Nivolumabe?

Se o plano de saúde negar a cobertura ao tratamento com o Nivolumabe (Opdivo®), não se preocupe. Como já demonstramos acima, é perfeitamente possível conseguir o acesso a este medicamento oncológico através de uma ação judicial, totalmente custeado pelo convênio.

Por isso, não é necessário que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco custeie o tratamento recomendado por seu médico. Basta que você providencie alguns documentos essenciais e procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça e obter o Nivolumabe.

Confira, abaixo, quais são os documentos necessários para a ação judicial:

  • Documentos pessoais: será necessário, também, apresentar alguns documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
  • Negativa por escrito: exija a negativa do plano de saúde por escrito. Este documento é fundamental para o processo judicial e é seu direito exigir do convênio que lhe encaminhe as razões pelas quais negou o fornecimento do medicamento por escrito.
  • Relatório médico detalhado: solicite que seu médico faça um relatório clínico detalhado, com seu estado de saúde, tratamentos anteriores e o porquê o Pembrolizumabe é essencial para sua melhora.

Em quanto tempo posso ter o Nivolumabe através da Justiça?

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, assegura que é possível obter o acesso ao Nivolumabe em pouco tempo através da Justiça. Isto porque, segundo ele, esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.

“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda o advogado.

A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:

Com isso, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o Nivolumabe (Opdivo®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias, de acordo com Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Nivolumabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

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