Ao apresentar a solicitação de cobertura e receber uma resposta negativa da operadora de saúde, muitos consumidores se perguntam: afinal, a cobertura de natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Unimed é obrigatória?
Embora a negativa em fornecer o medicamento seja frequente, a resposta para esse questionamento é baseada na Lei: todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) como esse deve ser custeado pelos planos de saúde.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Em bula, o natalizumabe 300 mg é indicado para prevenir surtos e retardar a progressão da esclerose múltipla recorrente/remitente. Além disso, pode ser indicado para outros tipos de tratamentos, ainda que sejam off label (fora da bula).
Confira neste artigo, com a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, como a Justiça pode determinar que os planos de saúde forneçam medicamentos como o natalizumabe de forma rápida e integral.
O fornecimento de natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Unimed é obrigatório pelo fato de estar registrado na Anvisa. Porém, a operadora pode alegar que a cobertura não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê a cobertura do natalizumabe para:
Segundo a Agência, a cobertura do natalizumabe é obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
Linhas de tratamento:
Grupo II
Grupo III
A negativa de cobertura acontece porque, de maneira errônea e abusiva, os planos de saúde consideram que o Rol da ANS corresponde a TUDO o que os convênios médicos são obrigados a custear e não ao MÍNIMO do que possui cobertura obrigatória.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
No entanto, a Justiça frequentemente tem considerado que, mesmo sem preencher aos critérios da ANS, o mais relevantes nesses casos, além do registro na Anvisa, é o fato de o paciente apresentar boa recomendação médica sobre a necessidade do medicamento.
Na maioria dos casos, sim. Os tribunais de Justiça determinam a cobertura do natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Unimed considerando a existência de recomendação médica e o registro sanitário da medicação na Anvisa.
Com uma boa recomendação médica, indicando a necessidade desse medicamento, indicado em bula para prevenir surtos e retardar a progressão da incapacidade provocada pela esclerose múltipla recorrente/remitente, é possível obter a cobertura.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS tem sido bastante frequente na Justiça. Abaixo, destacamos dois exemplos de decisões favoráveis ao custeio do medicamento natalizumabe pelo plano de saúde. Confira:
PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
A cobertura do natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Unimed deve ser garantida sempre que houver prescrição médica indicando a importância do medicamento, ainda que o profissional não seja da rede credenciada ao plano.
“Peça que ele [ao médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Em casos considerados urgentes, ou seja, quando o paciente corre riscos caso não utilize o medicamento rapidamente, é possível fazer um pedido de liminar. O objetivo é que, antes do final do processo, o plano de saúde faça a cobertura do remédio.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Sendo assim, tenha em mãos a negativa de cobertura (que deve ser fornecida para justificar a recusa do plano de saúde em custear o medicamento) e o relatório médico indicando a necessidade do medicamento em questão.
Em posse desses documentos, consulte um advogado especialista em Direito à Saúde saiba mais sobre os seus direitos como paciente e consumidor!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de procedimentos e medicamentos, entre outros, e pode auxiliá-lo a obter seu direito.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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