Para o tratamento da esclerose múltipla recorrente/remitente, em muitos casos, os médicos indicam a utilização de Tysabri, cujo princípio ativo é o natalizumabe, com o objetivo de prevenir surtos e retardar a progressão da incapacidade provocada pela doença.
De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, o plano de saúde Sul América deve custear natalizumabe e negar a cobertura desse medicamento é uma prática considerada, pelos tribunais de Justiça, ilegal e abusiva.
”Mesmo que você não atenda ao que gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, a Justiça poderá garantir a você esse direito”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Sendo assim, caso o médico de sua confiança (mesmo fora da rede credenciada) tenha indicado a utilização de natalizumabe 300 mg para o seu tratamento, saiba que é seu direito obter o fornecimento da medicação pelo seu plano de saúde.
Não tenha medo ou receio de lutar pelo seu direito. Continue acompanhando a leitura deste artigo e saiba como a legislação se posiciona sobre a cobertura de medicamentos como o natalizumabe pelos planos de saúde!
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do natalizumabe, de acordo com as Diretrizes de Utilização Técnica abaixo:
A cobertura do natalizumabe será obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
Linhas de tratamento:
Grupo II
Grupo III
No entanto, negar a cobertura do medicamento com base nessas diretrizes pode ser considerada pela Justiça como uma prática abusiva e ilegal.
O plano de saúde Sul América deve custear natalizumabe porque a Lei dos Planos de Sáude determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam fornecidos pelos planos de saúde.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma Elton Fernandes.
A negativa de cobertura, muitas vezes justificada pela ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização, é considerada ilegal e abusiva justamente porque contraria a lei.
A ausência de previsão no Rol da ANS não é motivo suficiente para justificar a recusa do plano de saúde em fornecê-la. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes sobre o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização:
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Em resumo: a Lei é superior ao Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização, que devem ser entendidos como o MÍNIMO – e não como tudo – o que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores da saúde suplementar.
De maneira frequente, a Justiça tem confirmado que o plano de saúde Sul América deve custear natalizumabe. Os tribunais de Justiça consideram a Lei e a prescrição do tratamento, que cabe apenas ao profissional que acompanha o paciente.
“Peça que ele [ao médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Para determinar que os planos de saúde forneçam o natalizumabe, a Justiça leva em conta a comprovação de que o medicamento é indispensável para o tratamento e que a escolha do remédio mais adequado é responsabilidade do médico, veja:
PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
O que fazer caso a cobertura do medicamento natalizumabe seja negada pela Sul América?
Para obter a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, como é o caso do natalizumabe, é fundamental que o paciente apresente um relatório médico bastante detalhado sobre a necessidade e a urgência em utilizar o medicamento.
“Tão logo haja a negativa do plano de saúde, não perca tempo pedindo sucessivas reanálises. Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Em casos muito urgentes, ou seja, nos quais o paciente corre riscos caso não inicie o tratamento rapidamente, existe a possibilidade de fazer um pedido de liminar. O objetivo é obter a cobertura do remédio mesmo antes do final do processo.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, acompanhe:
Com um processo bem fundamentado, baseado em relatórios médicos e na comprovação de que a cobertura foi negada, existe uma grande possibilidade de você obter o fornecimento de natalizumabe pelo plano de saúde. Lute pelo seu direito!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe com ampla experiência em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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