O medicamento natalizumabe (Tysabri) deve ser custeado pelo plano de saúde NotreDame, ainda que a cobertura não esteja prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é possível, no entanto, geralmente é concedida apenas por meio de ordem judicial. Continue acompanhando a leitura deste artigo e confira a orientação do advogado Elton Fernandes sobre o assunto!
A ANS prevê a cobertura do natalizumabe para:
Além disso, prevê que seja obrigatória a cobertura do natalizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
Linhas de tratamento:
Grupo II
Grupo III
O natalizumabe (Tysabri) deve ser custeado pelo plano de saúde NotreDame porque a lei (dos planos de saúde) determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória pelo convênio.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma o especialista Elton Fernandes.
Por essa razão, negar o fornecimento da medicação é uma prática considerada ilegal e abusiva pela Justiça. Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde existe uma boa possibilidade de conseguir o fornecimento da medicação rapidamente.
O medicamento natalizumabe (Tysabri) deve ser custeado pelo plano de saúde NotreDame sempre que o paciente apresentar uma boa prescrição médica recomendando o tratamento com esse medicamento.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Em bula, o natalizumabe 300 mg é indicado para prevenir os surtos e retardar a progressão da esclerose múltipla. Mas, vale ressaltar que a escolha desse medicamento, ainda que para uso off label (fora da bula) cabe apenas ao médico.
Reúna a prescrição e a negativa de cobertura. Solicite que forneçam a você uma justificativa formal. Em casos urgentes, em que o paciente corre riscos caso não inicie o quanto antes o tratamento, é possível ingressar com um pedido de liminar.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça a você por escrito as razões pela qual ele negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, detalha o advogado.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Abaixo apresentamos dois exemplos de decisões judiciais que determinaram a cobertura do medicamento natalizumabe pelo plano de saúde, confira:
PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
Se você ainda tem dúvidas sobre seus direitos como paciente e consumidor, consulta um advogado especialista em Direito à Saúde e saiba como agir!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode orientá-lo em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de exames, medicamentos e cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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