Embora a negativa de cobertura seja bastante frequente, o plano de saúde Bradesco deve custear natalizumabe (Tysabri). Caso o fornecimento seja negado, é possível ter acesso ao remédio rapidamente, por meio de uma ação judicial.
O medicamento natalizumabe 300 mg é indicado, segundo a bula, para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla recorrente/remitente com o objetivo de prevenir surtos e retardar a progressão da incapacidade provocada pela doença.
Além disso, pode ser utilizado em tratamentos off label, que não estão previstos expressamente na bula da medicação. A utilização desse remédio considerado, para muitos, como um medicamento de alto custo, deve ser garantida ao paciente.
Acompanhe neste artigo a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, sobre os direitos dos pacientes e consumidores de planos de saúde que possuem indicação de uso para medicamentos como o natalizumabe.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do natalizumabe para:
Além disso, prevê que a cobertura do natalizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
Linhas de tratamento:
Grupo II
Grupo III
No entanto, mesmo nos casos que não se encaixam nesses critérios, ainda assim o plano de saúde Bradesco deve custear natalizumabe.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
A Justiça tem entendido que o Rol de Procedimentos da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica devem ser entendidos como orientações sobre o MÍNIMO que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores.
A legislação confirma que o plano de saúde Bradesco deve custear natalizumabe: a Lei dos Planos de Saúde determina que medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possuem cobertura obrigatória.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma o especialista Elton Fernandes.
Para os tribunais de Justiça, cabe ao médico que acompanha o paciente (ainda que o profissional não seja credenciado ao convênio) determinar a melhor alternativa de tratamento e o plano de saúde não pode interferir na prescrição.
O primeiro passo é ter em mãos um relatório médico detalhando não apenas a prescrição do medicamento, mas, se for possível, a urgência em iniciar o tratamento rapidamente. Além disso, exigir uma justificativa para a negativa de cobertura.
“Peça que ele [ao médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Com base nos riscos do paciente caso o tratamento não seja iniciado, o advogado especialista em ação contra plano de saúde pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar e exigir que, antes do final do processo, a cobertura aconteça.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
A Justiça pode determinar que o plano de saúde Bradesco deve custear natalizumabe (Tysabri), levando em conta a legislação do setor, e considera a negativa de cobertura como uma prática ilegal e abusiva.
PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
Note que, na decisão descrita acima, a Justiça considera a comprovação de que o medicamento é “indispensável ao controle da moléstia”, que o contrato “não restringe a cobertura da doença” e que a escolha do tratamento cabe ao médico.
A liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e de suas diretrizes é bastante comum. Não tenha medo ou receio de lutar pelo seu direito. Fale com um especialista e saiba mais sobre como funciona esse tipo de ação judicial!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de procedimentos e medicamentos, entre outros, e pode auxiliá-lo a obter seu direito.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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