Natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil: veja como!

Natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil: veja como!

Muitas vezes, o paciente que necessita da cobertura de natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil se vê obrigado a recorrer ao poder judiciário para ter acesso ao tratamento indicado, após obter uma resposta negativa para a solicitação.

 

Em geral, os planos de saúde se recusam a custear medicamentos que não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou não preenchem suas Diretrizes de Utilização Técnica.

 

“É obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento porque só o médico de sua confiança é capaz de decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, explica Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Sendo assim, o paciente que possui indicação médica para utilizar natalizumabe 300mg pode entrar na Justiça e exigir o fornecimento integral da medicação pelo plano de saúde.

 

  • Qual o papel do Rol da ANS para os planos de saúde?
  • Como a Justiça pode determinar a cobertura do natalizumabe?
  • O que deve ser feito caso o fornecimento seja negado pelo plano?

 

A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante frequente nos tribunais de Justiça. Entenda neste artigo como esse tipo de processo funciona e saiba mais sobre os seus direitos como paciente e consumidor.

 

A cobertura do natalizumabe pode ser negada com base no Rol da ANS?

É muito comum que a cobertura de natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil seja negada com base no Rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do natalizumabe para:

 

  • pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente.

 

A cobertura do natalizumabe será obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:

 

Grupo I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM - SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo.

Linhas de tratamento:

  • Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida.
  • Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode.
  • Terceira linha: fingolimode. O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso.
  1. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  2. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  3. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

Grupo II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EMPP com surto.
  2. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos;
  3. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  4. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  5. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  6. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

Grupo III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

No entanto, o Rol deve ser entendido como uma lista do mínimo que os planos de saúde possuem obrigação de custear.

 

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes. 

 

Contudo, a cobertura de medicamentos fora do Rol da ANS apenas é obtida judicialmente. Por essa razão, caso a sua solicitação tenha sido negada, consulte um advogado especialista em plano de saúde e peça orientação.

 

Como a Justiça pode ajudar nesses casos?

A Lei dos Planos de Saúde determina que todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) seja fornecido pelo plano de saúde. Ou seja, negar a cobertura do natalizumabe é uma prática que contraria a legislação do setor.

 

“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma Elton Fernandes.

 

Lembre-se: não importa o Rol da ANS, suas Diretrizes de Utilização Técnica ou mesmo o fato do medicamento ser indicado para um tratamento off label (fora da bula). O seu plano de saúde tem a obrigação de custear natalizumabe a você.

 

Em bula, o natalizumabe é indicado para prevenir os surtos e retardar a progressão da esclerose múltipla. Mas, é importante esclarecer que a indicação do medicamento cabe ao médico e não ao plano de saúde ou mesmo a ANS.

 

Como agir caso a cobertura do medicamento seja negada?

Caso a cobertura do natalizumabe (Tysabri) pelo plano de saúde Amil é importante reunir a prescrição médica (detalhando a necessidade e a urgência em iniciar o tratamento) e um documento que comprove e justifique a negativa de cobertura.

 

“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Se for possível comprovar que o caso é urgente, ou seja, que o paciente corre riscos caso não inicie o tratamento o quanto antes, o advogado pode ingressar com um pedido de liminar. O objetivo é adiantar a cobertura do medicamento.

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A seguir, apresentamos dois exemplos de decisões judiciais favoráveis ao fornecimento de natalizumabe pelo plano de saúde, acompanhe:

 

PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.   

 

PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.

 

Em ambos os casos a Justiça destaca o dever do plano de saúde em custear o medicamento em questão. Além disso, que o contrato não restringe a cobertura da doença e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas a favor do consumidor.

Ainda tenho dúvidas. Como faço para consultar um advogado?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode orientá-lo em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de exames, medicamentos e cirurgias, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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