A aplicação de medicamentos antiangiogênicos pelo plano de saúde esteja prevista pela ANS, contudo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu Diretrizes de Utilização Técnica para que a cobertura seja autorizada pelo convênio médico.
“Como advogado e professor de Direito, posso afirmar que existem decisões judiciais, em todo Brasil, dizendo que essa conduta da A não deve prosperar. O rol de procedimentos da ANS não é um fim em si mesmo, o fato de um paciente não atender a todas as condições estabelecidas pela ANS não retira do paciente o direito de acesso a uma medicação”, afirma o Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em plano de saúde, esse tipo de critério estabelecido pela ANS acaba limitando o acesso de muitos pacientes ao medicamento, o que se configura como uma prática absolutamente ilegal e abusiva.
Sendo assim, se você necessita da cobertura de um medicamento antiangiogênico, como Avastin, Lucentis e Eylia, por exemplo, saiba que é seu direito ingressar na Justiça caso o plano de saúde se recuse a custear o tratamento prescrito.
Os antiangiogênicos, que têm o objetivo de inibir a ação dos fatores de crescimento vascular e reduzir a formação e a proliferação de novos vasos sanguíneos, são fundamentais para o tratamento das doenças que afetam os vasos da retina.
Uma das indicações de uso dos antiangiogênicos são os casos de degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Mas, lembre-se que a indicação desse tratamento cabe ao médico, considerando as condições clínicas e o quadro de saúde do paciente.
Entre as justificativas utilizadas para que a cobertura de medicamentos antiangiogênicos pelo plano de saúde seja negada, algumas das mais comuns são:
A Justiça frequentemente determina a cobertura de medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde frequentemente. Muitas vezes, uma ação liminar contra plano de saúde pode garantir rapidamente a cobertura do medicamento.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Acompanhe algumas decisões judiciais que determinam a cobertura de medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO. Plano de saúde. Aplicações de antiangiogênico prescritas à autora para tratamento de doença degenerativa ocular severa bilateral. Recusa indevida de cobertura. Ofensa à Lei nº 9.656/98. Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Recurso não provido.
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer visando fornecimento de medicamento quimioterápico antiangiogênico EYLIA, conforme prescrição médica, necessário ao tratamento de retinopatia diabética proliferativa – Recurso contra sentença de extinção da ação, pela perda superveniente do interesse processual – Cabimento – Negativa fundada no não atendimento das diretrizes de utilização da ANS – Recusa que não se sustém, obstada apenas em juízo – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Ação procedente – Multa diária por descumprimento de decisão judicial – Não incidência – Litigância de má-fé – Não ocorrência – Recurso parcialmente provido, com observação em relação ao ônus de sucumbência.
Plano de saúde – Negativa de cobertura de aplicação de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico ("Lucentis") no olho – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nº 96 e 102) – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Irrelevância – Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta – Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Dano moral – Configuração – Manutenção do "quantum" fixado em R$ 7.000,00 – Recurso improvido.
Tenha em mãos um bom e completo relatório médico contendo a indicação do tratamento e a importância do medicamento antiangiogênico para o seu caso, faça a solicitação ao plano de saúde e, havendo a negativa de cobertura, exija que forneçam a você essa decisão justificada e consulte um especialista em Direito à Saúde.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial com ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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