Medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde: saiba mais detalhes

Medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde: saiba mais detalhes

Medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde

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Veja como obter medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde!

A cobertura de tratamentos oculares com medicamentos antiangiogênicos pelos planos de saúde é um tema complexo que envolve diretrizes específicas estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a legislação vigente.

Os medicamentos antiangiogênicos estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS, especificamente na DUT (Diretriz de Utilização) 74 do Anexo II da Resolução Normativa 465.

Essa diretriz estabelece as condições para que um paciente possa, de fato, acessar esse tipo de tratamento.

No entanto, muitas vezes, devido a particularidades técnicas ou clínicas, o paciente não atinge todos os critérios exigidos pela ANS.

As operadoras de planos de saúde, ao se depararem com casos que não atendem todos os critérios da ANS, frequentemente recusam a cobertura do tratamento com antiangiogênicos, deixando o paciente desamparado.

No entanto, é importante destacar que, apesar dessas diretrizes, a lei dos planos de saúde tem precedência sobre as regras da ANS.

Neste artigo, vamos explorar as principais regras da ANS para a cobertura de medicamentos antiangiogênicos e como a Lei dos Planos de Saúde pode permitir o acesso ao tratamento mesmo fora das normas estabelecidas.

Acompanhe!

Entenda mais, a seguir:

  • O que são medicamentos antiangiogêncos?
  • Por que o plano de saúde nega a cobertura?
  • Como a Justiça se posiciona nesses casos?

Sendo assim, se você necessita da cobertura de um medicamento antiangiogênico, como Avastin, Lucentis e Eylia, por exemplo, saiba que é possível obter o custeio pelo plano de saúde, mesmo após a recusa do tratamento prescrito.

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O que são medicamentos antiangiogênicos e para que servem?

Os antiangiogênicos têm o objetivo de inibir a ação dos fatores de crescimento vascular e reduzir a formação e a proliferação de novos vasos sanguíneos.

Por isso, são fundamentais para o tratamento das doenças que afetam os vasos da retina.

Uma das indicações de uso dos antiangiogênicos são os casos de degeneração macular relacionada à idade (DMRI).

Mas lembre-se que a indicação desse tratamento cabe ao médico, considerando as condições clínicas e o quadro de saúde do paciente.

Por que o plano de saúde nega a cobertura de antiangiogênicos?

Entre as justificativas utilizadas para que a cobertura de medicamentos antiangiogênicos pelo plano de saúde seja negada, algumas das mais comuns são:

  • Não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS
    Embora a ANS determine que a cobertura do tratamento com antiangiogênico deve preencher alguns critérios, saiba que esse tipo de limitação é abusiva, pois havendo registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e certificação científica para o tratamento, a cobertura é obrigatória segundo a lei, mesmo sem preencher a DUT. As diretrizes da ANS são formuladas para casos médios, padrões e situações convencionais, mas a realidade clínica muitas vezes apresenta casos que fogem à média.

Cobertura de medicamentos antiangiogênicos

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  • Ausência do medicamento do rol de procedimentos da ANS 
    Assim como a DUT pode ser revista judicialmente, a ausência do medicamento do rol também. Isto porque o rol da ANS não apresenta todas as possibilidades de tratamentos e medicamentos existentes.
  • Medicamento indicado para um tratamento off label
    O fato de ser indicado para um tratamento fora da bula não impede que o plano de saúde seja obrigado a custear um medicamento antiangiogênico. A escolha do tratamento cabe, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente, sendo que o plano de saúde e a ANS não podem interferir nessa decisão. De acordo com a lei, basta que haja respaldo científico para o tratamento para que ele seja coberto pelo plano de saúde.
  • Medicamento considerado de alto custo
    É dever do plano de saúde custear medicamentos de alto custo, previstos ou não pela ANS, especialmente porque é justamente nesses casos que o consumidor espera contar com a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Como a Justiça se posiciona? O que fazer para obter o tratamento?

A Justiça frequentemente determina a cobertura de medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde. Muitas vezes, uma ação liminar contra plano de saúde pode permitir rapidamente a cobertura do medicamento.

Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Acompanhe algumas decisões judiciais que determinam a cobertura de medicamento antiangiogênico pelo plano de saúde:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO. Plano de saúde. Aplicações de antiangiogênico prescritas à autora para tratamento de doença degenerativa ocular severa bilateral. Recusa indevida de cobertura. Ofensa à Lei nº 9.656/98. Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Recurso não provido. 

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer visando fornecimento de medicamento quimioterápico antiangiogênico EYLIA, conforme prescrição médica, necessário ao tratamento de retinopatia diabética proliferativa – Recurso contra sentença de extinção da ação, pela perda superveniente do interesse processual – Cabimento – Negativa fundada no não atendimento das diretrizes de utilização da ANS – Recusa que não se sustém, obstada apenas em juízo – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Ação procedente – Multa diária por descumprimento de decisão judicial – Não incidência – Litigância de má-fé – Não ocorrência – Recurso parcialmente provido, com observação em relação ao ônus de sucumbência. 

Plano de saúde – Negativa de cobertura de aplicação de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico ("Lucentis") no olho – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nº 96 e 102) – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Irrelevância – Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta – Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Dano moral – Configuração – Manutenção do "quantum" fixado em R$ 7.000,00 – Recurso improvido. 

O que fazer diante da recusa do plano de saúde?

Tenha em mãos um bom e completo relatório médico contendo a indicação do tratamento e a importância do medicamento antiangiogênico para o seu caso.

Quando o paciente não atende especificamente a DUT da ANS, mas seu caso está de acordo com a ciência, o médico que o assiste deve elaborar um relatório clínico detalhado explicando a necessidade do tratamento. Esse relatório pode provocar uma reanálise pela auditoria médica da operadora de saúde.

Se a operadora de saúde se recusar a autorizar o tratamento, mesmo com o relatório clínico, o paciente pode abrir uma reclamação na ANS, através da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar).

A operadora terá um prazo de 10 dias úteis para responder. Caso a resposta seja negativa, é hora de procurar um advogado especialista em planos de saúde.

O advogado especialista irá analisar a regra, o relatório médico e, se necessário, poderá entrar com uma ação judicial para buscar a cobertura do tratamento. É fundamental que esse profissional tenha profundo conhecimento das regras da ANS e da legislação aplicável.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

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Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".

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