Mamotomia (biópsia percutânea) pelo plano de saúde? Confira!

Mamotomia (biópsia percutânea) pelo plano de saúde? Confira!

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde. No entanto, a ANS estabeleceu alguns critérios para que o procedimento seja autorizado pelo plano.

 

“Na prática, embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas condições para que o paciente possa acessar o procedimento pelo plano de saúde, o que terminou por inviabilizar o tratamento de milhares de pacientes, pois, embora precisem do procedimento, não atendem aos critérios que a Agência Nacional de Saúde estabeleceu”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

 

A mamotomia ou biópsia percutânea assistida a vácuo, como também é conhecida, é um procedimento realizado em ambiente ambulatorial que tem o objetivo de diagnosticar alterações detectadas em exames de imagem feitos nas mamas.

 

  • O que diz a ANS sobre a cobertura do procedimento pelo plano?
  • Como a Justiça se posiciona sobre a negativa do plano de saúde?
  • Como agir caso o procedimento não seja autorizado pelo plano?

 

Caso você necessite da cobertura da mamotomia, procedimento que pode ser fundamental no diagnóstico de doenças como o câncer de mama, continue a leitura deste artigo e saiba quais os seus direitos e como ter acesso ao exame!

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O que diz a ANS sobre a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde?

A Diretriz de Utilização Técnica da ANS estabelece a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde desde que sejam preenchidos os seguintes critérios:

 

  • estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
  • nódulos mamários menores que 2 cm;
  • nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

 

Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, o não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS e a ausência do procedimento do rol da ANS não são fatos suficientes para que a cobertura seja negada pelo plano de saúde.

 

A escolha do procedimento diagnóstico, seja a mamotomia por ultrassonografia ou a mamotomia por raio-x, e do tratamento adequado ao paciente, cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente, seja ele credenciado ou não ao plano de saúde.

 

Como a Justiça se posiciona sobre a negativa de cobertura do plano de saúde?

Os tribunais de Justiça têm se mostrado favoráveis a cobertura da mamotomia pelo plano de saúde. Para a Justiça, a negativa de cobertura pode ser considerada como ilegal e abusiva, uma vez que a prescrição médica é superior ao rol da ANS e suas diretrizes.

 

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.

 

Note as decisões proferidas abaixo, que determinaram a cobertura do procedimento:

 

PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de exame de mamotomia, sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Obrigação de autorização para realização do exame. Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual. Conduta que não ultrapassou mero dissabor. Ausência de comprovação de danos à saúde ou abalo psicológico da autora, em razão da conduta da ré. Sentença reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido.

 

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Autora com nódulo na mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame "mamotomia por estereotaxia". Aplicação da Lei nº 9.656/98 e do CDC. Negativa da ré fundada na alegação de que o procedimento indicado não está incluído no rol de procedimentos da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas nºs 96 e 102 do E. TJSP. Danos morais configurados no caso concreto. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Nos casos descritos acima, a realização da biópsia percutânea a vácuo pelo plano de saúde foi autorizada e a Justiça ainda destacou como “procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato” e desconsiderou as normas da ANS.

 

O que fazer caso o procedimento não seja autorizado?

A cobertura da mamotomia pelo plano de saúde pode ser obtida muito rapidamente, via uma ação liminar contra plano de saúde. A liminar é concedida em casos de urgência, nos quais a demora em realizar o procedimento pode comprometer a saúde do paciente.

 

“Esse pedido de liminar se baseia, basicamente em duas coisas: [...] o juiz tem que olhar para essa ação judicial e ver que, aparentemente você tem direito, [...] ele também tem que olhar para o processo e dizer o seguinte: parece que de fato este caso é mesmo urgente”, ressalta Elton Fernandes.

 

Se você deseja mais detalhes sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde, acompanhe o advogado Elton Fernandes falando sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Atenção: a tutela de urgência tem como base a urgência do paciente. Caso não seja comprovado que a demora em realizar o procedimento pode ocasionar riscos e danos, o juiz dificilmente irá conceder a liminar, o que não significa que o processo esteja perdido.

Dúvidas? Fale agora com um especialista

Caso ainda tenha dúvidas sobre reajuste abusivo no plano de saúde, sobre erro médico ou odontológico, sobre ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outras, fale com a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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