Justiça obriga plano de saúde a fornecer o Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do astrocitoma subependimário

Justiça obriga plano de saúde a fornecer o Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do astrocitoma subependimário

Em novo processo deste escritório de advocacia, um plano de saúde foi condenado a custear o tratamento do astrocitoma com o medicamento Everolimo (Afinitor™), determinando a Justiça o imediato fornecimento da medicação às expensas do plano de saúde

O medicamento antitumoral Everolimo (Afinitor™) deve ser fornecido por todos os planos de saúde para o tratamento do astrocitoma subependimário, um tipo de tumor cerebral. E, mesmo que as operadoras de saúde insistam em recusar seu fornecimento, apenas por não constar no Rol de Procedimentos da ANS, é possível consegui-lo através da Justiça.

Por isso, se você tem recomendação médica para o uso deste medicamento e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e saiba como lutar por seu direito.

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, já atuou em diversos processos que garantiram a pacientes com o astrocitoma subependimário o tratamento com o Everolimo (Afinitor™) totalmente custeado pelos planos de saúde.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que diz a bula do Everolimo (Afinitor™)?

  2. O que é o astrocitoma subependimário?

  3. Por que o tratamento desta doença com o Everolimo não consta no rol da ANS?

  4. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do astrocitoma subependimário?

  5. O que fazer se o convênio negar o fornecimento do Everolimo?

  6. Quanto tempo leva até conseguir o Everolimo através da Justiça?

O que diz a bula do Everolimo (Afinitor™)?

Em bula, o Everolimo (Afinitor™) é indicado para o tratamento de:

  • Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia.
  • Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas.
  • Pacientes com câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR)) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos.
  • Pacientes com angiomiolipoma renal associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC) não necessitando de cirurgia imediata (em pacientes acima de 18 anos).
  • Pacientes com astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC).

Ele também é indicado para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal, transplante hepático ou transplante cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.

O Everolimo é comercializado em comprimidos de 2,5 mg, 5mg e 10 mg em caixas com 30 ou 60 comprimidos, e cada uma delas pode custar até R$ 20 mil - ou seja, é um medicamento de alto custo. A dose indicada em bula é de 10 mg, uma vez ao dia, mas vale ressaltar que a recomendação de uso e frequência é de responsabilidade do médico que assiste ao paciente.

O que é o astrocitoma subependimário?

O astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA), que pode ser tratado com o Everolimo, é um tumor cerebral que se desenvolve em 5% a 20% dos pacientes com esclerose tuberosa. 

Justiça obriga plano de saúde a fornecer o Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do astrocitoma subependimário

A esclerose tuberosa, por sua vez, é uma condição de herança autossômica dominante que causa mutações nos genes TSC1 ou TSC2, levando ao surgimento de hamartomas (tumores benignos) em vários órgãos. Estima-se que 1 milhão de pessoas no mundo tenham essa doença.

O Afinitor™, tem como princípio ativo  o Everolimo e é um medicamento antitumoral que pode bloquear o crescimento de algumas células do organismo. No caso do tratamento do astrocitoma subependimário, ele pode reduzir o tamanho de tumores cerebrais (SEGAs) causados por um distúrbio genético chamado TSC e diminuir o risco dos tumores causarem problemas, como hidrocefalia (acúmulo excessivo de líquido no cérebro).

Por que o tratamento desta doença com o Everolimo não consta no rol da ANS?

Apesar de ter indicação em bula para o tratamento do astrocitoma subependimário, o Everolimo (Afinitor™) foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apenas para o tratamento dos cânceres de mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão.

A não inclusão no rol da ANS é decorrente do seu processo de atualização lento, que ocorre somente a cada dois anos e não dá conta de todos os avanços científicos e novos tratamentos.

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o fato de um medicamento não estar listado pela ANS não desobriga os convênios de fornecê-lo quando há recomendação médica baseada em evidências científicas de sua eficácia. 

“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.

Isto porque, segundo Elton Fernandes, o rol da ANS é uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não de sua totalidade

“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.

Os planos de saúde são obrigados a fornecer o Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do astrocitoma subependimário?

Sim. Sempre que houver recomendação médica para o tratamento do astrocitoma subependimário com o Everolimo (Afinitor™), os planos de saúde são obrigados, por lei, a fornecê-lo a seus segurados.

A Lei dos Planos de Saúde determina como critério para a cobertura obrigatória de medicamentos o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não importando sua inclusão ou não no rol da ANS.

“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.

O Everolimo (Afinitor™) tem registro sanitário na Anvisa desde 2017 e indicação em bula para o tratamento do astrocitoma subependimário. Por isso, é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.

Independente do seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - se há recomendação médica para o tratamento com o Everolimo, é possível consegui-lo através da Justiça, mesmo após a recusa do convênio.

E não importa se a operadora de saúde que lhe presta assistência é a Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, pois todas são obrigadas, por lei, a cobrir este medicamento oncológico.

O que fazer se o convênio negar o fornecimento do Everolimo?

Se seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - lhe recomendou o uso do Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do astrocitoma subependimário e o convênio negou a cobertura do medicamento, não perca tempo pedindo reanálises. 

De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, dificilmente a operadora de saúde vai reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.

Segundo ele, o melhor caminho para ter o tratamento de que necessita é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Por isso, você não precisa se desesperar, tampouco terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar por este medicamento de alto custo. Elton Fernandes assegura que é perfeitamente possível conseguir o acesso ao Everolimo através da Justiça, e o melhor, em pouco tempo.

Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que garantiu este medicamento a um paciente com astrocitoma subependimário:

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada. Menor impúbere, diagnosticada com complexo de esclerose tuberosa e astrocitoma subendimário de célular gigantes (neoplasia do sistema nervoso central). Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Afinitor®/Everolimo. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura imperiosa. Sentença mantida. Recurso da ré desprovido

Autor de vários processos que já garantiram o Everolimo a pacientes com astrocitoma subependimário, Elton Fernandes recomenda que você providencie dois documentos fundamentais para a ação contra o plano de saúde: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.

“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, recomenda Elton Fernandes.

Sobre a negativa do convênio por escrito, o especialista em Direito à Saúde afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.

Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.

Depois de providenciar essa documentação, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça. 

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.

Quanto tempo leva até conseguir o Everolimo através da Justiça?

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que é possível conseguir o Everolimo (Afinitor™) em pouquíssimo tempo através da Justiça.

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.

Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.

Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Everolimo (Afinitor™), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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