Justiça manda plano de saúde cobrir o Everolimo (Afinitor™) para o câncer avançado dos rins

Justiça manda plano de saúde cobrir o Everolimo (Afinitor™) para o câncer avançado dos rins

O Everolimo (Afinitor™) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e, conforme orientação do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, tal fato, aliado a indicação médica embasada, basta para que ele tenha cobertura obrigatória por todos os convênios, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde

Pacientes com câncer avançado dos rins têm direito ao tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor™) totalmente custeado pelo plano de saúde. É o que determina a lei e tem sido confirmado pela Justiça em diversas sentenças, incluindo em muitos processos deste escritório de advocacia.

Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Everolimo no tratamento do câncer avançado dos rins e o convênio se recusa a fornecê-lo, confira neste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde como lutar por seu direito.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que diz a bula do Everolimo (Afinitor™)?

  2. Por que os planos de saúde negam o Everolimo para o tratamento do câncer renal?

  3. O que torna o Everolimo um medicamento de cobertura obrigatória?

  4. É possível conseguir o Everolimo (Afinitor™) através da Justiça?

  5. Devo esperar muito para obter o Everolimo após ingressar com a ação judicial?

O que diz a bula do Everolimo (Afinitor™)?

Em bula, o Everolimo, comercialmente conhecido como Afinitor™, é indicado para o tratamento de:

  • Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia.
  • Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas.
  • Pacientes com câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR)) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos.
  • Pacientes com angiomiolipoma renal associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC) não necessitando de cirurgia imediata (em pacientes acima de 18 anos).
  • Pacientes com astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC).

Ele também é indicado para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal, transplante hepático ou transplante cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.

Por que os planos de saúde negam o Everolimo para o tratamento do câncer renal?

Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do Everolimo para o câncer avançado dos rins, também conhecido como carcinoma avançado de células renais (CCR), porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Ocorre que a ANS decidiu incluir o Everolimo em sua listagem apenas para o tratamento do câncer de mama, do câncer no pâncreas, do câncer no estômago, do câncer no intestino e do câncer no pulmão, deixando de fora as outras indicações terapêuticas previstas na bula.

Justiça manda plano de saúde cobrir o Everolimo (Afinitor™) para o câncer avançado dos rins

Porém, conforme afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, tal fato não desobriga os planos de saúde de fornecerem este medicamento sempre que houver recomendação médica de seu uso para o tratamento do câncer avançado nos rins.

"O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.

O advogado lembra que o rol da ANS é uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, e não da sua totalidade. Por isso, mesmo que o tratamento do câncer de rins não esteja listado pela ANS, o convênio deve fornecê-lo a você.

“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.

O que torna o Everolimo um medicamento de cobertura obrigatória?

O Everolimo (Afinitor™) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e somente isto basta para que ele tenha cobertura obrigatória por todos os convênios, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, enfatiza.

Além disso, os planos de saúde também são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças  listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.

“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.

Por isso, não importa se o tratamento indicado por seu médico de confiança está ou não listado no rol da ANS, nem mesmo se está previsto na bula do medicamento (tratamento off-label). Você tem direito de recebê-lo totalmente custeado pelo convênio sempre que houver recomendação médica.

“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.

É possível conseguir o Everolimo (Afinitor™) através da Justiça?

Sim. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é possível conseguir o Everolimo (Afinitor™) rapidamente através da Justiça. Confira, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu este medicamento a um paciente com câncer renal após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde:

Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Sentença de parcial procedência. Autor portador de "câncer renal" e necessita dos medicamentos prescritos ao caso "Everolimo 5mg" (Afinitor) e "Levantinib/Lenvima 18mg", para tratamento da doença. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico oncologista, pelo fato de não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Note que o juiz considera abusiva a negativa do plano de saúde à prescrição médica. Segundo ele, “compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que o paciente deve ser submetido”.

Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde a fim de obter o Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do câncer avançado de rins, você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo:

  • Prescrição médica: peça que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê o Everolimo é essencial para sua melhora.
  • Negativa do plano de saúde por escrito: é seu direito exigir que o convênio forneça a recusa à cobertura do medicamento por escrito. Não tenha medo de solicitar esse documento.
  • Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.

Depois de reunir essa documentação, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

Devo esperar muito para obter o Everolimo após ingressar com a ação judicial?

Não. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é possível obter o Everolimo (Afinitor™) em pouco tempo através da Justiça. Segundo ele, esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.

A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Everolimo, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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