Justiça decide que plano de saúde deve custear Radioembolização com Yttrium-90 e advogado especialista em plano de saúde explica como obter direito

Justiça decide que plano de saúde deve custear Radioembolização com Yttrium-90 e advogado especialista em plano de saúde explica como obter direito

Procedimento de Radioembolização com Ytrrium-90 deve ser custeado pelo plano de saúde

 

O procedimento de Radioembolização com Yttrium-90 é um dos tratamentos mais modernos que existem atualmente para tratamento de câncer hepático. O tratamento é complexo e de alto custo, e, atualmente, consta que está sendo realizado apenas nos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

 

Segundo o site do próprio Hospital Sírio-Libanês, o procedimento é constituído por microesferas contendo o princípio radioterápico isotópico e ítrio que agem internamente no tumor. Um cateter é introduzido por uma artéria da perna e as microesferas alcançam as lesões hepáticas, que são combatidas internamente, por meio da radiação emitida.

 

Mesmo que o plano de saúde não possua os referidos hospitais em sua rede credenciada, a Justiça tem entendido que o procedimento deve ser custeado, uma vez que o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos mais modernos de tratamento.

 

Portanto, não havendo hospital que realize o tratamento na rede credenciada que dispõe o paciente, é dever do plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada, tal como em hospitais como Sírio Libanês e Albert Einstein.

 

No último dia 01/03/2017, uma paciente portadora de Neoplasia Maligna do Cólon, diante do insucesso da quimioterapia sistêmica, conseguiu na justiça o direito de realizar a Radioembolização com Yttrium-90. Acompanhe a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP):

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Seguro Saúde – Negativa de cobertura do procedimento de Radioembolização com Yttrium-90, sob o fundamento de exclusão contratual, por ser medicamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS - Não excluindo a operadora do seguro saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça – Caso especial em que o procedimento somente pode ser realizado em Hospitais e por profissionais fora da rede referenciada, e uma vez que a cobertura era obrigatória, não há que se falar em limitação do valor do reembolso ou de cobertura, e a impossibilidade de pagamento para posterior reembolso não pode ser embaraço ao atendimento devido, cabendo à Operadora pagar diretamente os valores devidos - Recurso provido.

 

Outras decisões também garantiram o mesmo direito aos pacientes. Vejamos:

Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Recursa na cobertura de procedimento radioembolização com Yttrium-90, junto ao Hospital Sírio Libanês de São Paulo – Hospital não pertencente a rede credenciada – Ausência de outros centros médicos habilitados ao tratamento da doença apresentada – Ré que não demonstrou que dispunha de meios próprios dentro da rede credenciada para realizar o tratamento indicado pelo médico – Aplicação da Súmula 96 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Sentença mantida – Recurso improvido.

 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que indeferiu antecipação de tutela para determinar que a agravada custeie tratamento oncológico de que o agravante necessita, em especial radioembolização com Yttrium-90 – Configuração do pressuposto da verossimilhança das alegações – Tratamento prescrito por médico especialista que, em tese, é a técnica mais eficaz para impedir a progressão da doença – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Reformada da decisão agravada. Dá-se provimento ao recurso.

 

Como podemos ver, as decisões têm sido favoráveis aos consumidores, pois, conforme explicado pelo advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, o que prevalece é a prescrição do médico que entende que aquele procedimento será eficaz para tratar o paciente.

 

Portanto, se o plano de saúde estiver negando o custeio do procedimento, procure imediatamente um advogado especialista em saúde para que ele possa ir atrás de seus direitos na Justiça.

Fale com a gente