Mesmo sem indicação em bula (tratamento off-label), o medicamento Ipilimumabe tem cobertura contratual assegurada em lei e deve ser fornecido pelos planos de saúde para o tratamento do câncer de peritônio sempre que houver recomendação médica fundamentada
Apesar de não ter indicação em bula, o tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada.
Isto porque, segundo a lei, este é um medicamento com cobertura obrigatória por todas as operadoras de saúde, sem exceção.
Portanto, se o seu plano de saúde se recusar a fornecer o Ipilimumabe para o câncer de peritônio - também conhecido como câncer peritoneal ou carcinomatose peritoneal - alegando ser um tratamento experimental e sem cobertura obrigatória, saiba que tal recusa é ilegal e abusiva, e pode ser contestada perante a Justiça.
Inclusive, há diversas decisões favoráveis ao fornecimento do Ipilimumabe pelos planos de saúde.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a indicação do Ipilimumabe para o câncer de peritônio é, na verdade, um tratamento off label. Ou seja, uma indicação fora da bula com vários estudos científicos que corroboram com a recomendação médica.
Desse modo, não há o que se falar em uso experimental do medicamento, nem o que se questionar sobre a obrigação do convênio de fornecer esta medicação a você.
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Para saber mais sobre este assunto, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito ao tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Ipilimumabe é uma proteína que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas e, por isso, é indicado para o tratamento de vários tipos de câncer. Em bula, o medicamento Ipilimumabe, é indicado para o tratamento de:
Além disso, por sua eficiente ação na ativação do sistema imunológico, o Ipilimumabe também pode ser indicado para o tratamento de outros tipos de câncer, que ainda não foram incluídos em sua bula, como é o caso do câncer de peritônio.
Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off-label - ou seja, fora da bula - e, mesmo nestes casos, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Ipilimumabe sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas da eficácia do tratamento proposto.
A verdade é que os planos de saúde, de forma abusiva, criam uma confusão entre o que é tratamento experimental e o que é tratamento off label para não terem que pagar por medicamentos de alto custo, como é o caso do Ipilimumabe - cada caixa do medicamento pode custar até R$ 90 mil.
Mas o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que tratamento experimental e tratamento off-label (fora da bula) são dois conceitos completamente distintos, que não podem ser confundidos. Veja o que significa cada um deles:
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o Ipilimumabe para o câncer de peritônio e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.
Outro fato relevante é que o Ipilimumabe é um medicamento certificado pelos principais órgãos reguladores do mundo, incluindo a FDA (Food and Drug Administration), dos EUA, e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), com vários estudos científicos que comprovam sua eficácia para o tratamento de diferentes tipos de câncer, incluindo o de peritônio.
Portanto, é absurda a alegação dos planos de saúde de que o tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe é experimental e sem cobertura obrigatória. E, caso você encontre resistência da operadora de saúde em fornecer esse medicamento, saiba que é plenamente possível que ela seja obrigada pela Justiça a custear seu tratamento.
“Tratamento experimental é água com açúcar. Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobora com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, esclarece Elton Fernandes.
Sim, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o tratamento do câncer de peritônio com o Ipilimumabe deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Isto porque, como bem explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o rol da ANS é uma listagem de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não pode ser usado para limitar o acesso dos segurados às opções terapêuticas disponíveis.
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“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
Vale lembrar que o rol da ANS é atualizado, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução científica e o surgimento de novos tratamentos, deixando a listagem sempre desatualizada. Além disso, Elton Fernandes reforça que o que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que está sempre evoluindo com a ciência e tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para tratar o paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende o advogado.
O professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que, segundo a lei, o principal critério que determina a cobertura contratual obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa, e não sua indicação em bula para a doença do paciente ou sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, relata.
O Ipilimumabe tem registro válido na Anvisa desde 2011 e certificação científica para o tratamento do câncer de peritônio. Portanto, é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
Se o plano de saúde se recusa a fornecer o Ipilimumabe para o tratamento do câncer de peritônio, não perca tempo pedindo reanálises à operadora. Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o melhor caminho para obter o tratamento indicado por seu médico é através da Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
De acordo com o advogado, não é necessário que você pague por esse medicamento de alto custo ou, então, recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde). Através da ação judicial contra o plano de saúde, você pode obter o Ipilimumabe para iniciar, rapidamente, o tratamento do câncer de peritônio.
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Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde a fim de obter o medicamento Ipilimumabe para o tratamento do câncer de peritônio, Elton Fernandes explica que você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, recomenda o advogado.
Em posse destes documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de buscar permitir seu direito ao exame logo no início do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, afirma Elton Fernandes.
Não. Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que os juízes dão prioridade àquelas feitas com pedido de liminar, como é o caso das ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, como o Ipilimumabe para o câncer de peritônio.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo:
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, detalha o advogado.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Esse tipo de ação é uma causa ganha?
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.