É comum que pacientes fiquem em dúvida se o medicamento infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed, já que a solicitação costuma ser negada.
Isto ocorre, sobretudo, com pessoas que estão em tratamento para doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa, dentre outras.
Mas saiba que a negativa é ilegal.
“O medicamento não está no Rol da ANS [Agência Nacional de Saúde] ou porque ele não tem cobertura contratual, por exemplo, ou mesmo dizendo que esse medicamento é de uso off label, que não é indicado ao seu caso, não se preocupe. Você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, diz o especialista Elton Fernandes.
E, neste artigo, vamos tirar todas as suas dúvidas sobre a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde, seja da Unimed ou de qualquer outra operadora.
Veja, a seguir:
Acompanhe este artigo e descubra se você também pode conseguir o custeio do infliximabe (de nome comercial Remicade 100 mg) pelo plano de saúde Unimed.
Sim. No histórico jurídico do setor da saúde, é bastante comum se conseguir, por ordem judicial, que o infliximabe (Remicade) seja custeado pela Unimed para os segurados que apresentam prescrição médica para esse tratamento.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com processo”, relata Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Nesse caso, não importa se o uso é off label - ou seja, se está fora da bula - ou se não está descrito no Rol de Procedimentos da ANS, por exemplo.
Isso não é muito comum. Geralmente, quando se entra na Justiça com um pedido de liminar em um caso como esse, é bastante provável que juiz conceda o pedido e defina que o infliximabe (Remicade) seja custeado pela Unimed em poucos dias.
“Não se preocupe com o tempo em que a ação judicial vai levar, já que a liminar pode lhe garantir desde logo o acesso ao medicamento”, afirma o especialista em planos de saúde.
Essa tutela provisória, como também é chamada a liminar, pode ser concedida em um prazo máximo de 72 horas pela Justiça.
Por isso, é bastante comum juízes obrigarem planos de saúde, como a Unimed, a fornecerem medicações como o infliximabe (Remicade) de forma imediata.
“A regra geral do Direito é que eu leve o meu direito para casa ao final de uma ação judicial. [...] Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, justifica o advogado especialista na área do Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Saiba mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:
Não. O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem ser utilizados como justificativa para que um plano de saúde negue a cobertura do tratamento prescrito pelo médico de confiança do paciente.
Por exemplo, em 2020 a ANS decidiu incluir a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:
“Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
A incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, também foi aprovada, desde que sejam observados os seguintes critérios:
“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.
Por isso, sempre que recomendado para outros tratamentos, o infliximabe é recusado pelo plano de saúde Unimed. No entanto, esta é uma conduta abusiva.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, ressalta Elton Fernandes.
Portanto, para a Justiça, não é legal a conduta do plano de saúde quando recusa o custeio da medicação mediante a justificativa de o medicamento não estar presente no Rol da ANS ou não preencher às Diretrizes de Utilização da ANS.
Isto é, a cobertura do infliximabe pela Unimed é, sim, considerada obrigatória pela Justiça.
Veja nesta decisão como a Justiça se posiciona:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.
Nessa decisão, um exemplo do que ocorre em muitos casos, a Justiça considera que o rol da ANS não pode ser “utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes”.
Para ingressar com uma ação judicial visando conseguir a cobertura do medicamento infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde, seja da Unimed ou de outra operadora, é importante consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O profissional poderá orientá-lo sobre a documentação necessária de acordo com o caso. Mas, de modo geral, um documento essencial é o relatório médico contendo, além da prescrição médica, um detalhamento sobre o quadro clínico do paciente.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório:
Além do relatório médico, é preciso que você tenha a recusa do plano de saúde por escrito e outros documentos pessoais, como RG, comprovante de residência, etc.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde Unimed, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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