Infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed. Veja!

Infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed. Veja!

É comum pacientes que estão em tratamento para doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa, dentre outras fiquem em dúvida se o medicamento infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed, já que a solicitação costuma ser negada.

 

O advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, garante que, se o plano nega o custeio alegando que:

 

“O medicamento não está no Rol da ANS [Agência Nacional de Saúde] ou porque ele não tem cobertura contratual, por exemplo, ou mesmo dizendo que esse medicamento é de uso off label, que não é indicado ao seu caso, não se preocupe. Você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, diz o especialista Elton Fernandes.

 

  • É comum a Justiça decidir a favor do paciente? O que se considera nesses casos?
  • O paciente costuma demorar a receber a medicação?
  • Quais são os prazos da Justiça em ações desse tipo?
  • O Rol da ANS pode ser utilizado como justificativa?

 

Acompanhe este artigo e descubra se você também pode conseguir o custeio do infliximabe (de nome comercial Remicade 100 mg) pelo plano de saúde Unimed.

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É comum a Justiça obrigar a Unimed a custear Remicade?

Sim. No histórico jurídico do setor da saúde é bastante comum garantir por ordem judicial que o infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed para os segurados que apresentam prescrição médica para esse tratamento.

 

“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com processo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em
ação contra plano de saúde.

 

Nesse caso, não importa se o uso é off label, ou seja, se está fora da bula ou se não está descrito no Rol de Procedimentos da ANS, por exemplo.

 

O fornecimento da medicação via judicial é demorado?

Isso não é muito comum. Geralmente, quando se entra na Justiça com um pedido de liminar em um caso como esse, é bastante provável que juiz conceda o pedido e defina que o infliximabe (Remicade) deve ser custeado pela Unimed em poucos dias. Portanto, Elton Fernandes, advogado especialista orienta:

 

“Não se preocupe com o tempo em que a ação judicial vai levar, já que a liminar pode lhe garantir desde logo o acesso ao medicamento” – afirma o especialista em planos de saúde.

 

Então, em quanto tempo posso conseguir a medicação?

Essa tutela provisória, como também é chamada a liminar, pode ser concedida em um prazo máximo de 72 horas pela Justiça. Por isso, é bastante comum juízes obrigarem planos de saúde como a Unimed a fornecerem medicações como o infliximabe (Remicade) de forma imediata.

 

“A regra geral do Direito é que eu leve o meu direito para casa ao final de uma ação judicial. [...] Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, justifica o advogado especialista na área do Direito da Saúde, Elton Fernandes.

 

Saiba mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:

O plano pode usar o Rol da ANS como justificativa para a recusa de custeio?

Não. O rol da ANS(Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem ser utilizados como justificativa para que um plano de saúde negue a cobertura do tratamento prescrito pelo médico de confiança do paciente.

 

Por exemplo, em 2020 a ANS decidiu incluir a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:

 

“Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

 

  • Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
  • Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
  • Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10”.

 

A incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização -  DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, também foi aprovada, desde que sejam observados os seguintes critérios:

 

“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.

 

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, ressalta Elton Fernandes.

 

Portanto, para a Justiça, não é legal a conduta do plano de saúde quando recusa o custeio da medicação mediante a justificativa de o medicamento não estar presente no Rol da ANS ou não preencher às Diretrizes de Utilização da ANS, isto é, a cobertura do infliximabe pela Unimed é, sim, considerada obrigatória pela justiçaVeja nesta decisão como a Justiça se posiciona:

 

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.

 

Nessa decisão, um exemplo do que ocorre em muitos casos, a Justiça considera que o Rol da ANS não pode ser “utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes”.

 

O que é necessário para ingressar com esse tipo de ação?

Para ingressar com uma ação judicial visando conseguir a cobertura do medicamento infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde, seja da Unimed ou de outra operadora, é importante consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

 

O profissional poderá orientá-lo sobre a documentação necessária de acordo com o caso. Mas, de modo geral, um documento essencial é o relatório médico contendo, além da prescrição médica, um detalhamento sobre o quadro clínico do paciente.

Ainda tem dúvidas? Consulte um especialista

Ainda não sabe se tem direito ao fornecimento do infliximabe pelo plano de saúde Unimed? Esclareça suas dúvidas com nossa equipe jurídica especializada! Entre em contato conosco agora mesmo!

 

Caso tenha dúvidas sobre o fornecimento de medicações pelo plano de saúde ou tenha sofrido um reajuste abusivo, esteja buscando mover uma ação contra o SUS ou contra seguradoras ou seja vítima de erro médico ou odontológico, fale conosco!

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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