Há diversas decisões judiciais que comprovam que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento infliximabe (Remicade) aos segurados, havendo indicação médica.
E, em caso de negativa, é possível ingressar com uma ação na Justiça para obter a cobertura.
Esse remédio, mais conhecido comercialmente por Remicade, é usado no tratamento de pacientes adultos e pediátricos acometidos por doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa, dentre outras enfermidades.
As decisões judiciais que já permitiram a segurados o acesso ao infliximabe pelo plano de saúde se baseiam no fato de que, ainda que o tratamento não esteja previsto pela ANS em seu Rol de Procedimentos, a Lei estabelece que a operadora deve fornecer o melhor tratamento para seus beneficiários.
“Este remédio é de uso ambulatorial e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você. Portanto, mesmo fora do Rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber esse tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, segundo o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes.
Nesse sentido, para que você consiga o custeio do Remicade (infliximabe) para o tratamento indicado pelo seu médico, continue a leitura deste artigo.
Aqui, você poderá esclarecer diversas dúvidas sobre esse tipo de ação judicial contra a operadora Sul América.
Confira:
É importante você saber que, com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde, é possível conseguir o acesso ao medicamento de forma rápida.
Saiba mais sobre isso ao prosseguir com a leitura deste artigo.
O principal requisito considerado pela Justiça nesses tipos de processos que atestam que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento infliximabe (Remicade) é o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Outro fator importante para a Justiça é a indicação médica. Seu médico está capacitado tecnicamente para decidir qual é o melhor tratamento para o seu quadro de saúde.
“Só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
De forma nenhuma. A Justiça entende que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento infliximabe (Remicade), mesmo para um tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não consta na bula do remédio - tratamento off label. Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde oferecer o medicamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Observe, na sentença abaixo, que a Justiça considera o fato de que o rol da ANS é apenas um conjunto mínimo de procedimentos, que não pode ser usado para “afastar a cobertura de tratamento”, já que “cabe ao médico que acompanha o paciente [...] determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia”.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.
Veja: muitas vezes, a ANS estabelece alguns critérios para que a cobertura de um medicamento pelo plano de saúde seja obrigatória.
Em 2020, por exemplo, decidiu pela inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:
“Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Além disso, aceitou a incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, desde que sejam observados os seguintes critérios:
“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.
Mas, atenção: Mesmo que você não preencha esses critérios, saiba que é possível exigir a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde.
Até porque, atualmente, a Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do infliximabe, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não previstos no rol da ANS.
Em primeiro lugar, solicite o fornecimento da medicação junto ao plano de saúde Sul América. Obtendo uma negativa, procure um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Esse especialista poderá manejar uma ação judicial da forma mais eficaz, a fim de conseguir rapidamente o custeio do infliximabe para o seu tratamento.
“É preciso que seu médico faça a prescrição do medicamento, mas que ele faça um pouco mais do que isso, que ele coloque, num relatório médico as razões pelas quais essa indicação é essencial para o seu tratamento”, diz o especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico neste caso:
Portanto, solicite esse documento ao seu médico e, com ele em mãos, busque ajuda especializada para mover uma ação na Justiça a fim de conseguir a cobertura do medicamento Remicade (infliximabe).
“Essas ações judiciais que nós costumamos mover, são ações feitas com pedido de liminar. Liminar é um tipo de decisão provisória que pode garantir o seu direito muito rapidamente. Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer análises desses pedidos”, ressalta Elton Fernandes.
Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Veja este vídeo:
Por isso, não se preocupe sobre o início do seu tratamento, uma vez que a Justiça costuma ser bem rápida em suas decisões acerca desses pedidos.
Além disso, sabendo que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento infliximabe (Remicade), também é possível solicitar o reembolso de valores que você tenha gasto com o tratamento, após a negativa do plano.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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