A negativa de custeio fornecida pela operadora costuma desanimar os pacientes que necessitam do infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame.
Porém, a Justiça pode permitir ao segurado o fornecimento do remédio, que está previsto em Lei.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde”, esclarece o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Indicado ao tratamento de doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa, o infliximabe (Remicade 100 mg) está registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que torna o custeio obrigatório.
E, neste artigo, você poderá entender:
Saiba agora como proceder e o que diz a Lei sobre a cobertura do infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame. Não deixe de lutar pelo seu tratamento adequado.
Para obter o custeio do infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame, você deverá ter em mãos um relatório médico detalhado sobre a necessidade do seu tratamento, descrevendo sua urgência e os riscos que você corre ao não fazer uso da medicação.
Confira um modelo de como pode ser este relatório:
Além disso, você também deve solicitar junto ao plano que seja enviada a negativa por escrito, descrevendo as razões pelas quais o medicamento foi recusado a você. Após isso, você poderá acionar a Justiça.
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente”, explica o advogado Elton Fernandes.
Esse tipo de ação é bastante comum. O relatório médico, inclusive, pode ser redigido por um profissional fora da rede credenciada ao plano de saúde. Para a Justiça, o que é relevante é o conteúdo do documento e não o vínculo do profissional com a operadora de saúde.
O tribunal utiliza uma peça judicial chamada liminar. Você poderá entrar com um pedido para que o juiz conceda a liminar a você, obrigando a cobertura de infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame de forma rápida.
A liminar pode ser concedida em 48 horas.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS, e você, por exemplo, prefira fazer acesso dele pelo seu plano de saúde”, enfatiza Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
De modo algum. A Lei determina o custeio pelo plano de saúde de todo medicamento que tenha registro sanitário pela Anvisa, portanto, as justificativas do plano de saúde não podem ser consideradas legais.
A Justiça, inclusive, considera essas alegações do convênio abusivas.
“Então, esqueça Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, completa o advogado especialista Elton Fernandes.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é inferior à Lei e costuma ser atualizado de 2 em 2 anos.
Por isso, não é possível que ele dê conta de todos os procedimentos e medicamento que surgem na medicina frequentemente.
Em 2020, decidiu por aceitar a recomendação e incluir a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, bem como a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Infliximabe para esta indicação de uso, seguindo a seguinte Diretriz de Utilização - DUT:
Pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Além disso, também aceitou a recomendação sobre a incorporação do infliximabe para a condição de saúde colite/retocolite ulcerativa na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, desde que sejam observados os seguintes critérios:
“Colite/Retocolite Ulcerativa: cobertura obrigatória dos imunobiológicos Infliximabe, vedolizumabe ou Golimumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave como terapia de indução e manutenção após falha ou intolerância à terapia sistêmica convencional”.
Segundo o advogado Elton Fernandes, mesmo nos casos que não preenchem ao que foi determinado pela ANS para que a cobertura seja obrigatória, é possível obter acesso ao medicamento infliximabe pelo plano de saúde.
Até porque, atualmente, a Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do infliximabe para retocolite ulcerativa, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não previstos no rol da ANS.
Sim, há diversas decisões na Justiça que garantem o custeio de infliximabe (Remicade) pelo plano de saúde NotreDame e por qualquer outro plano de saúde.
Para o tribunal, como vimos, não importa se o rol da ANS prevê o medicamento, se o paciente preenche às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS ou se há cobertura contratual, inclusive.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com processo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Veja o exemplo de uma decisão que já foi concedida:
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar e custear as aplicações endovenosas do medicamento "Infliximabe" - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegação da ré de que o tratamento pleiteado não consta do rol da ANS – Descabimento - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Hipótese, ademais, em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a solução da moléstia – Recurso desprovido.
Essa decisão comprova a afirmação de que o rol da ANS não pode ser impeditivo para o custeio, e só ao médico cabe a decisão do melhor tratamento ao paciente que acompanha.
Sendo assim, não se deve deixar de procurar seus direitos para obter o medicamento custeado pelo plano. Se você precisa do infliximabe pela NotreDame, você poderá obter o direito rapidamente. Entre em contato conosco e tire suas dúvidas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde NotreDame, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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