Exemestano (Aromasin) tem cobertura pela Unimed? Entenda!

Exemestano (Aromasin) tem cobertura pela Unimed? Entenda!

 

Ainda que esteja fora do rol da ANS, o medicamento exemestano (Aromasin) tem cobertura pela Unimed ou por qualquer outra operadora. Isso ocorre por que:

 

“O Rol de Procedimentos da ANS, que é um rol mínimo obrigatório, não esgota todos os tratamentos possíveis que os médicos podem prescrever” – detalha o advogado Elton Fernandes.

 

Sendo assim, é plenamente possível, ainda que o plano negue, conseguir o fornecimento do exemestano pela Unimed por força de ordem judicial, como fazem inúmeros pacientes que possuem prescrição médica.

 

  • Quais são os argumentos do plano para a recusa?
  • Como conseguir o medicamento rapidamente na Justiça?
  • Como a Justiça obriga o plano a cumprir a ordem judicial?
  • Se houver a interrupção do fornecimento do remédio, como a Justiça age?

 

Neste artigo, há informações detalhadas sobre como o medicamento exemestano deve ser custeado pelo plano de saúde Unimed, no cumprimento da ordem judicial.

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O que a Unimed diz para justificar a negativa de cobertura ao exemestano (Aromasin)?

Muitas pessoas têm dúvidas se o exemestano (Aromasin) tem cobertura pela Unimed porque a operadora pode alegar que o medicamento não faz parte do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou que o medicamento é experimental, ou então que o paciente não atende às diretrizes de utilização da ANS, por exemplo, para negar o fornecimento.

 

Porém, pelo entendimento da Justiça, já que possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o medicamento exemestano (25 mg), indicado para o tratamento do câncer de mama, não pode ser considerado experimental:

 

“A Justiça tem entendimentos, inclusive reiterados, de que não se constitui como um tratamento experimental o medicamento prescrito pelo médico e que tenha por exemplo base científica” –Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

Observe esta decisão judicial:

 

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DE RECUSA. SÚMULAS 95 E 102 DESTE TRIBUNAL. Decisão agravada que deferiu a tutela antecipada, determinando que a operadora forneça os medicamentos "Exemestano" e "Everolimus". Recurso da operadora. Alegação de ausência de cobertura para medicamento experimental. A princípio, no entanto, a justificativa por si não se mostra bastante para afastar a possibilidade de que esteja obrigada a fornecer o tratamento, de inequívoca urgência, à beneficiária. Havendo expressa indicação médica, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."

 

Como posso conseguir o medicamento de forma rápida na Justiça?

É possível conseguir o custeio do medicamento exemestano coberto pela Unimed rapidamente por meio de uma ação judicial com pedido de liminar. Seu advogado especialista em plano de saúde e liminares pode ingressar na Justiça com esse pedido, comprovando que você tem direito à medicação e que seu caso é urgente.

 

“A liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça. Significa dizer que a regra de um processo é que você ganha o seu direito ao final da ação judicial, mas, nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, informa Elton Fernandes.

 

Quer saber mais sobre como funciona uma liminar? Acompanhe a explicação no vídeo abaixo:

 

 

Após a condenação, como a Justiça faz o plano cumprir a sentença?

A Justiça, após condenar o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) a fornecer o medicamento exemestano, pode também arbitrar multas, caso o plano venha a se negar ou atrasar custeio do fármaco.

 

Isso quer dizer que há um mecanismo jurídico para garantir que plano vá cumprir a sentença no prazo fixado pela Justiça. Veja na decisão a seguir um exemplo disso:

 

Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Exemestano 25mg/dia (Aromasin), nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei nº. 9.656/98. Irrelevância, por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 100 e 102 do Tribunal de Justiça. Multa diária corretamente arbitrada. Recurso não provido, com observação.

 

Nessa decisão, após a concessão da liminar, o tribunal fixou também uma multa diária.

 

Eu já recebia o fornecimento da medicação, mas o plano interrompeu. Como a Justiça pode intervir?

A Justiça pode obrigar o plano de saúde (como a Unimed) a continuar o fornecimento do exemestano e, ainda, compelir o plano a indenizar o paciente por danos morais, pela interrupção indevida do tratamento, como na sentença a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Ação julgada procedente - Suspensão do fornecimento da droga Exemestano (Aromasin) 25mg - Alegação da ré de que autorizou o suprimento de forma contínua, que foi interrompido pela fornecedora em razão de erro sistêmico - Inadmissibilidade - Falta de comprovação das alegações - Ré que é a responsável pelo cumprimento da obrigação que lhe foi imposta por ordem judicial.

 

Veja que não importa o motivo que levou à interrupção do fornecimento, a Justiça considera que o plano é responsável pelo cumprimento da ordem judicial que o obrigava a custear o medicamento.

 

Precisa de ajuda profissional ou ainda tem dúvidas se o exemestano (Aromasin) tem cobertura pela Unimed? Entre em contato conosco. Nossa equipe jurídica especializada poderá te ajudar.

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O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui experiência em ações como essa. Nossos especialistas também possuem especialidade em casos de erro médico e odontológico, ações contra o SUS e ações contra seguros, além de casos de reajuste abusivo do plano de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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