Exame de seqüenciamento genético Exoma - Justiça decide que plano de saúde deve custear

Exame de seqüenciamento genético Exoma - Justiça decide que plano de saúde deve custear

Exame de seqüenciamento genético Exoma - Justiça decide que plano de saúde deve custear

 

Uma paciente que apresenta alterações no comportamento verbal e social compatível com o Transtorno de Espectro Autista, distúrbios metabólicos, digestivos, perda de peso e vômito recorrente, crise de broncoespasmo, atraso global no desenvolvimento e microcefalia, conseguiu na Justiça, através deste escritório de advocacia, o direito de que o seu plano de saúde custeasse o exame de seqüenciamento genético Exoma.

 

Confira decisão judicial proferida recentemente:

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Vistos.1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, que XXX, representada por seu genitor XXX, move em face de Bradesco Saúde S.A. Narra a autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela empresa requerida e que apresenta alterações no comportamento verbal e social compatível com o Transtorno de Espectro Autista, distúrbios metabólicos, digestivos, perda de peso e vômito recorrente, crise de broncoespasmo, atraso global no desenvolvimento e microcefalia.Aduz, em síntese, que a única maneira de descobrir qual a síndrome que ocasionou todos esses males, proporcionando-lhe correto diagnóstico e tratamento adequado é a realização do exame de sequenciamento genético EXOMA.Alega, ainda, que a requerida se recusa a liberar o exame sob a alegação de que não consta no rol de procedimentos da ANS.Requer, em sede de tutela antecipada de urgência, seja a requerida obrigada a autorizar o exame de sequenciamento completo de EXOMA, sob pena de multa diária.Em razão da menoridade do autor, nos termos do artigo 178, inciso II, do Código de Processo Civil, abriu-se vista ao Ministério Público (fl. 34). DECIDO.A antecipação de tutela, nos termos do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, pressupõe a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Vislumbro presentes os requisitos no caso em questão.Os laudos médicos juntados aos autos (fls. 22/29), bem como a solicitação do exame de sequenciamento EXOMA (fl. 21), comprovam a necessidade da definição do diagnóstico da autora, sob o risco de grave prejuízo ao seu estado de saúde. Ademais, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde, sob a alegação de que o exame não está previsto no rol dos procedimentos da ANS.Nesse sentido, recentíssima jurisprudência de E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para cobertura de "exames referentes ao seqüenciamento do exoma genômico". Inconformismo da ré. Exames médicos. Enfermidade prevista contratualmente. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Incidência das Súmulas nº 96 e 102 deste Sodalício, aplicada esta última por analogia. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Recurso desprovido. (TJSP;  Agravo de Instrumento 2198589-11.2017.8.26.0000; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jandira - 2ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 19/12/2017; Data de Registro: 19/12/2017)Posto isto, concedo a tutela pretendida, para que a Requerida autorize o exame de sequenciamento completo do EXOMA, no prazo de 05 dias, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitados a R$ 50.000,00.Servirá a presente, por cópia digitada, como ofício, devendo a Parte Autora, no prazo de 10 dias, comprovar seu protocolo.3. Dê-se ciência ao Ministério Público.4. Quanto à audiência de mediação e conciliação, ressalvo, inicialmente, que as próprias partes podem, a qualquer momento, procurar centros de mediação e conciliação cadastrados no Egrégio Tribunal de Justiça, nos termos do Provimento do Colendo Conselho Superior da Magistratura n. 2289/2015, buscando, com a ajuda dos nobres Advogados, a solução amigável dos conflitos. Concretamente, a designação, nos próprios autos, de audiência prévia à contestação para tentativa de autocomposição teria o condão de vulnerar a celeridade, a razoável duração do processo e a eficiência. Vulneraria, portanto, o artigo 5º, LXXVIII, da Constituição e as normas fundamentais previstas no artigo 4º e no artigo 8º do Código de Processo Civil. Isso porque São Paulo possui o maior volume de processos do Brasil e as estruturas para realização de audiência neste Foro Central da Capital (CEJUSC e Setores de Conciliação) não teriam condições de absorver o exponencial aumento de audiências (a distribuição mensal neste Foro Central é superior a 10 mil processos). Assim, a sobrecarga dos mecanismos e o necessário alongamento da pauta teriam o efeito de prejudicar a célere fluência processual, em direto prejuízo dos próprios feitos em que haveria maior potencial de autocomposição.Em razão disso, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo de designar audiência prévia de conciliação, sem prejuízo de análise no momento oportuno da conveniência de sua designação (CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).5. Cite-se e intime-se a parte Ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis.6. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.7. Com o decurso do prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação, oportunidade em que: I - havendo revelia e devidamente certificada, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II - havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III - em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção.8. A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos. 9. Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC. Intime-se.

 

"Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei. Portanto, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deve custear o exame indicado, ainda que tal exame não esteja no rol de procedimentos da ANS. O paciente que precisa do exame e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e, ainda, mesmo que o paciente já tenha custeado tal exame, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor", explica o professor e advogado especialista na área da saúde, Elton Fernandes.

 

Portanto, caso o seu plano de saúde se recuse a custear o exame de seqüenciamento genético Exoma, apesar de haver prescrição médica, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.

 

Restou alguma dúvida? Não hesite em nos contatar, estamos sempre disponíveis através do telefone 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.

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