Exame de Exoma - Plano de saúde deve custear exame genético

Exame de Exoma - Plano de saúde deve custear exame genético

Decisão da Justiça manda plano custear exame de sequenciamento do exoma

 

A Justiça tem reiterado o dever dos planos de saúde em custearem o exame de sequenciamento do exoma, usado cada vez mais por pesquisadores e médicos para o diagnóstico de doenças genéticas.

 

A exemplo disto, temos a decisão proferida no último dia 15/06 pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que garantiu o direito de mais uma paciente:

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PLANO DE SAÚDE – Negativa de realização de exame de sequenciamento completo de exoma – Recusa da seguradora – Inadmissibilidade – Abusividade caracterizada – Súmulas nº. 96 e 102 deste E. Tribunal – Procedimento não incluído no rol de diretrizes de utilização da ANS – Consumidora não pode ser privada deusufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde – ABALO MORAL – Dano in re ipsa – A recusa indevida ou injustificada pela operadora em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título dedano moral, em razão de tal medida agravar a situação física e psicológica da beneficiária – Entendimento STJ – Verba honorária exasperada ao patamar de vinte por cento sobre o valor atualizado da condenação – Sentença reformada – Recurso da ré improvido – Apelo adesivo provido.

 

Como podemos ver, negar a realização de algo que é essencial para vida do paciente pode gerar, inclusive, indenização por danos morais.

 

O advogado Elton Fernandes, professor e especialista em Direito à Saúde, ressalta que mesmo não estando no rol da ANS e/ou excluído do contrato, o plano de saúde deve custear o exame.

 

Os exames genéticos, quaisquer que sejam, desde que prescritos pelo médico do paciente, devem ser custeados pelos planos e seguros saúde, não importando se a contratação foi realizada antes ou depois da Lei 9656/98.

 

Vejamos outras decisões acerca do mesmo direito:

 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência em favor do agravado – Recusa da operadora de cobertura de exame de sequenciamento completo do exoma – Configuração da urgência para a concessão da medida – Operadora que recusa cobertura ao exame sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS – Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente. Nega-se provimento ao recurso.

 

Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada concedida para determinar o custeio de exame denominado Exoma para análise molecular de DNA, em razão dos sinais de fraqueza muscular proximal e leve hipotonal, com possibilidade diagnóstica de miopatia apresentados pelo autor, que possui 5 anos de idade. Recusa da ré sob o singelo argumento de que o procedimento não atende as diretrizes estabelecidas pela ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Multa cominatória fixada que se mostra razoável e adequada ao caso concreto. Por se cuidar de instrumento de coerção, o valor da astreinte deve ser arbitrado de modo a não compensar o descumprimento da obrigação pelo devedor. Recurso Improvido.

 

Vale lembrar que não importa se o plano de saúde é novo ou antigo, ou se é coletivo, individual, ou empresarial, incluindo o seguro saúde, pois todas as modalidades devem custear o exame genético.

 

Sendo assim, com o relatório médico em mãos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), a fim de obter uma decisão que determine a cobertura do exame.

 

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