Exame de Exoma - Plano de saúde deve custear exame genético

Exame de Exoma - Plano de saúde deve custear exame genético

Exame de sequenciamento do Exoma deve ser custeado pelo plano de saúdew

 

O exame de sequenciamento do exoma é usado cada vez mais por pesquisadores e médicos para o diagnóstico de doenças genéticas.

 

O advogado Elton Fernandes, professor e especialista em Direito à Saúde, ressalta que mesmo não estando no rol da ANS e/ou excluído do contrato, o plano de saúde deve custear o exame.

 

No último dia 25/05, a Justiça de São Paulo determinou que mais um plano de saúde custeasse o exame, como podemos ver:

 

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Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada concedida para determinar o custeio de exame denominado Exoma para análise molecular de DNA, em razão dos sinais de fraqueza muscular proximal e leve hipotonal, com possibilidade diagnóstica de miopatia apresentados pelo autor, que possui 5 anos de idade. Recusa da ré sob o singelo argumento de que o procedimento não atende as diretrizes estabelecidas pela ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Multa cominatória fixada que se mostra razoável e adequada ao caso concreto. Por se cuidar de instrumento de coerção, o valor da astreinte deve ser arbitrado de modo a não compensar o descumprimento da obrigação pelo devedor. Recurso Improvido.

 

Os exames genéticos, quaisquer que sejam, desde que prescritos pelo médico do paciente, devem ser custeados pelos planos e seguros saúde, não importando se a contratação foi realizada antes ou depois da Lei 9656/98.

 

Vejamos outras decisões acerca do mesmo direito:

 

 PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA – COBERTURA DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e exclusão contratual que não exime a coberturaRelatório médico atestando a necessidade do exame para conhecer e tratar a causa do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Espera no julgamento para entrega de direito evidenciado que poderá retardar um diagnóstico conclusivo e controle da doença – Necessidade de conferir eficácia ao contrato de saúde que visa o restabelecimento da paciente – Presença dos requisitos autorizadores à concessão da medida antecipatória – Recurso a que se nega provimento.

 

Plano de saúde - Recusa de cobertura de exame não regulado pela ANS - Sequenciamento genético "Exoma" - Código de Defesa do Consumidor - Aplicabilidade das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Abusividade configurada - Indicação do exame e tratamento adequado cabe ao médico especialista – Precedentes – DANO MORAL - Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente o autor - Danos morais configurados - Valor majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais) – ASTREINTES - O valor da multa cominatória não faz coisa julgada, podendo ser revistos a qualquer momento caso se revele insuficientes ou excessivos - Recurso da seguradora ré desprovido, do autor parcialmente provido.

 

Portanto, o paciente que precisa realizar o exame e não está conseguindo obter autorização junto ao plano de saúde, deve procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para que ele possa ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar) a fim de garantir imediatamente o seu direito.

 

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