Everolimus - Plano de saúde deve fornecer mesmo sendo de uso domiciliar

Everolimus - Plano de saúde deve fornecer mesmo sendo de uso domiciliar

Justiça determina que plano de saúde custeie medicamento Everolimus (Afinitor)

 

Em decisão proferida no último dia 05/07 o Tribunal de Justiça de São Paulo garantiu a mais um paciente o direito de ter o medicamento Everolimus (Afinitor) custeado pelo seu plano de saúde.

 

O medicamento possui indicação em bula para tratamento de alguns  tipos de câncer em adultos e também alguns tipos de tumores benignos associados a um distúrbio genético chamado Esclerose Tuberosa ou Complexo de Esclerose Tuberosa (TSC) em crianças e adultos.

 

Acompanhe a referida decisão:

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APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Cominatória – Autor transplantado de fígado, diagnosticado com rejeição celular aguda tardia - Prescrição médica de tratamento com o medicamento EVEROLIMUS – Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegando a ausência de cobertura expressa no contrato para o custeio de remédio para tratamento domiciliar – Descabimento – Manifesta ilegalidade da postura adotada pela ré, pois contrária ao direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde - Recurso desprovido.

 

Os pacientes que precisam do medicamento e não estão conseguindo administrativamente com o plano de saúde, podem exigir judicialmente que o custeio, desde que haja a prescrição médica e o relatório clínico atestando a sua situação de saúde.

 

“O fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta a obrigação de custeio pelos planos de saúde”, explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, também professor de Direito da Saúde.

 

Vejamos algumas outras decisões que garantiram o mesmo direito aos pacientes:

 

Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º , V , do CDC ). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Contrato de assistência médica-hospitalar. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com tumor carcinoide típico de pulmão metastático para pleura e parede torácica. Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com os medicamentos Sandostin e Everolimus. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51 , IV , e § 1º , II , do CDC ). Irrelevância de o medicamento ter caráter experimental para a enfermidade apresentada pelo paciente (uso off label) e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Alcance da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Conduta da seguradora que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da saúde do paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º , "caput", 7º , 46 , 47 e 51 , IV , do CDC . Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos medicamentos quimioterápicos "Afinitor" (everolimus) e "Aromasin" (examestano) – Alegação de exclusão contratual, por se tratarem de medicamentos de uso domiciliar e não previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Tabela que não pode ser considerada taxativa – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Ministração domiciliar do medicamento que não descaracteriza a natureza do tratamento – Limitação abusiva – Aplicação das Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento – Manutenção da R. Sentença, que julgou procedente a ação. Nega-se provimento ao recurso.

 

Desta forma, o paciente que necessita de um determinado medicamento e que não for custeado pelo convênio médico deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar a cobertura do medicamento.

 

Não raramente as decisões judiciais sobre o tema podem ser concedidas em até 48 horas, garantindo desde logo o início do tratamento do paciente.

 

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