Etanercepte pelo plano de saúde NotreDame? Entenda como!

Etanercepte pelo plano de saúde NotreDame? Entenda como!

Planos de saúde costumam negar o custeio desse tipo de medicamento, mas a Justiça garante o acesso ao etanercepte (Enbrel) pelo plano de saúde NotreDame, inclusive de forma rápida, como pontua o advogado especialista plano de saúde e liminares, Elton Fernandes:

 

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, enfatiza o advogado.

 

Por isso, segurados portadores de doenças como artrite reumatoide, espondilite anquilosante ativa e psoríase crônica podem ingressar na Justiça para requerer o custeio do etanercepte (25 mg e 50 mg) pela NotreDame, assim como qualquer segurado que obtiver uma prescrição médica para o tratamento com o remédio.

 

Se seu médico prescreveu esse medicamento a você, veja aqui neste artigo:

 

  • Quando a NotreDame é obrigada a fornecer o etanercepte?
  • Como proceder para entrar na Justiça?
  • Como a Justiça garante o custeio rápido?
  • É preciso iniciar o tratamento por conta própria?

 

Não se abale ao receber a negativa do plano de saúde. Continue a leitura deste artigo até o final e informe-se aqui sobre seu direito de obter o etanercepte pela NotreDame.

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Em quais circunstâncias o plano de saúde NotreDame tem obrigação de custear o etanercepte?

Sempre que o segurado tiver indicação médica para o tratamento com esse medicamento deve receber a cobertura do etanercepte (Enbrel) pelo plano de saúde NotreDame. Isso decorre de um fator fundamental garantido por Lei: o etanercepte tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

“Todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes.

 

Sendo assim, com o registro na Anvisa, o etanercepte deve ser fornecido pela NotreDame, já que a Lei determina esse custeio ao segurado. Para isso, basta que exista prescrição médica, assim como ocorreu na decisão transcrita a seguir:

 

Medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica. Indicação de tratamento com etanercepte 50 mg SC - Enbrel (nome comercial). Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça.

 

Veja que o tribunal considera que o tratamento deve ser escolhido pelo médico, credenciado ou não, e não pelo plano de saúde, portanto, estabelece o custeio do etanercepte pelo plano de saúde (como ocorre com a NotreDame ou qualquer outro).

 

Então, mesmo fora do rol e de suas diretrizes de utilização, o medicamento etanercepte tem cobertura obrigatória?

Sim. De acordo com a ANS, está prevista a cobertura obrigatória do medicamento etanercepte para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

 

  • Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
  • Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
  • Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

 

Tenha em mente que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas diretrizes correspondem ao MÍNIMO que os planos devem cobrir. Sendo assim, mesmo ausente do rol, ou então, fora de suas diretrizes, os planos de saúde devem custear o medicamento.

 

Como devo proceder para acionar a Justiça nesse caso?

Você deve reunir todas as comprovações possíveis de que o tratamento é urgente e essencial ao seu estado de saúde. Para isso, há dois documentos que você precisa solicitar fundamentalmente, como explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

 

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.

 

A Justiça determina o custeio rápido do etanercepte pela NotreDame ou por qualquer outra operadora de saúde quando se entra com um pedido de liminar. Com isso, em poucos dias o segurado pode ter acesso ao medicamento.

 

“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente já que esse tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça”, orienta o advogado Elton Fernandes.

 

Portanto, como na decisão transcrita abaixo, as alegações do plano, sejam elas quais forem (exclusão de cobertura contratual por exemplo), não são relevantes na concessão da liminar.

 

APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa, conforme indicação médicaNegativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida Sentença de parcial procedência - Recurso desprovido

 

Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Preciso iniciar o meu tratamento pagando o remédio por conta própria?

Não é necessário arcar com as custas do seu tratamento em nenhum momento, porque o plano deverá fazer esse custeio de forma obrigatória. A Justiça geralmente determina que o fornecimento de etanercepte (Enbrel) pelo plano de saúde NotreDame de forma rápida. Então, não há razão para pagar pelo remédio.

 

“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.

 

Lute pelo seu direito. A ação judicial pode garantir o custeio do medicamento etanercepte pela NotreDame de forma imediata por meio da liminar. Conte com nossa ajuda. Entre em contato com a nossa equipe e tire suas dúvidas.

 

Preciso iniciar o meu tratamento pagando o remédio por conta própria?

Não é necessário arcar com as custas do seu tratamento em nenhum momento, porque o plano deverá fazer esse custeio de forma obrigatória. A Justiça geralmente determina que o fornecimento de etanercepte (Enbrel) pelo plano de saúde NotreDame de forma rápida. Então, não há razão para pagar pelo remédio.

 

“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.

 

Lute pelo seu direito. A ação judicial pode garantir o custeio do medicamento etanercepte pela NotreDame de forma imediata por meio da liminar. Conte com nossa ajuda. Entre em contato com a nossa equipe e tire suas dúvidas.

Dúvidas? Fale agora com um especialista

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparado para ajudá-lo e orientá-lo em casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e planos de saúde, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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