Justiça condena plano de saúde a custear Etanercept

Justiça condena plano de saúde a custear Etanercept

Você tem direito a medicação Etanercept em um plano de saúde

Planos de saúde são obrigados a custar o Etanercept 

 

Resumo da notícia:

  • Todo e qualquer plano de saúde deve fornecer a medicação Etanercept;
  • As categorias e modalidades de um plano de saúde não influenciam na obrigação do convênio médico em custear o medicamento Etanercept para o consumidor;
  • O relatório clínico feito pelo seu médico é essencial para obrigar um plano de saúde em cobrir com o Etarnercept;
  • Decisões judiciais têm garantido o direito do consumidor ao medicamento Etanercept;

 

O que é o medicamento Etanercept?

O medicamento Etanercept trata a artrite reumatoide, astrite psoriásica, espondilite anquilosante e psoríase, podendo a critério médico ser indicado para outras doenças mesmo que não conste na bula, pois toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória. A medicação tem 150.000 unidades de massa atômica e, trabalha com doenças auto-imunes e inflamações.

A forma na qual Etanercept trabalha combate as doenças imuno-mediadas. Segundo pesquisas, o medicamento obtém resultados melhores em comparação aos medicamentos tradicionais.

O Etanercept é regulado no Brasil, e já é usado a 18 anos em diversos países.

As doenças que o Etanercept trata são:

  1. Tratamentos das inflamações nas doenças imuno-mediadas: Psoríase, artrite psoriásica;
  2. Artrite idiopática juvenil poliarticular;
  3. Espondilite anquilosante;
  4. Plaque psoríase.

Por se tratar de um medicamento de alto custo o Etanercept costuma ser negado por parte dos planos de saúde. Segundo a própria bula do medicamento para a eficácia do tratamento é recomendada a aplicação de doses padrões de 50mg por semana, podendo variar conforme a escolha do médico.

A quantidade de doses do Etanercept é um dos fatores na qual influenciam na negativa dos planos de saúde em custear o tratamento para o consumidor.

Os planos de saúde não podem negar o custeio do medicamento Etanercept.

As alegações que os planos de saúde podem usar para negar o custeio do Etanercept são:

- O medicamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS;

- A modalidade do plano de saúde não prevê a cobertura do Etanercept;

- Existe uma cláusula no contrato que desobriga o plano de saúde em cobrir o Etanercept; 

Todas as afirmações citadas acima são ilegais. O Etanercept está inscrito na Anvisa, portanto, o fato do medicamento estar regulado pela agência sanitária do Brasil já obriga o convênio médico em custear a medicação, mesmo fora do rol da ANS.

 

Qual plano de saúde cobre o medicamento Etanercept?

Todo e qualquer plano de saúde deve cobrir o medicamento Etanercept. Por se tratar de um medicamento de alto custo, os convênios médicos normalmente alegam que o tratamento não está no contrato ou que não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Vamos por partes:

1- O medicamento não está inscrito no rol de procedimentos da ANS: o fato do medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS não significa que o convênio médico não deva cobrir o Etanercept.

A Anvisa regulou o Etanercept, um medicamento estando presente na agência sanitária já obriga o plano de saúde em custear a medicação.

2- O contrato não prevê o Etanercept: A afirmação que o contrato não prevê o Etanercept é ilegal. O Código de Defesa do Consumidor e a lei estão em defesa dos consumidores, nenhum contrato de um plano de saúde pode se sobrepor a uma lei.

3- Existe uma cláusula no meu contrato que desobriga os planos de saúde de custear o Etanercept:

Não existe cláusula de contrato que exclui a obrigação do plano de saúde em cobrir o Etanercept. Existem determinações na Justiça que condenaram os planos de saúde por negar o custeio do Etanercept para o consumidor, algumas vezes até concedendo dano moral ao consumidor diante da negativa abusiva.

 

Sabendo do seu direito, não fique com receio de entrar com uma ação contra o plano de saúde, exerça o seu direito e obrigue o plano de saúde em custear o Etanercept.

 

Quais são as categorias de um plano de saúde, posso ter negado o medicamento Etanercept pelo tipo de categoria do meu plano de saúde?

Não. Independentenente da categoria você tem direito. As categorias de um plano de saúde são:

  1. Plano de saúde individual/familiar– Essa categoria do plano de saúde é focada para um único indivíduo, seus familiares ou co-participantes. Nessa categoria você tem direito a todos os benefícios inclusos em um plano de saúde.
  2. Coletivo por adesão e empresarial – Nestas categorias o segurado tem os mesmos direitos que na categoria individual/familiar, porém, essa modalidade é focada para empresas e organizações.

Em todas as categorias citadas acima, o seu direito ao medicamento Etanercept é obrigatório pelo plano de saúde. Os planos de saúde não podem negar o Etanercept para o consumidor e, existe uma lei que garante o seu direito.

 

Quem determina o melhor método de tratar a minha doença?

A escolha de um tratamento é de exclusiva escolha do médico. A partir do relatório clínico feito pelo seu médico de confiança, é determinada a forma na qual a doença vai ser tratada.

Se o seu médico indicou o uso do medicamento Etanercept, por mais que o medicamento seja de alto custo, o plano de saúde deve cobrir.

 

O que vai estar presente no relatório feito pelo meu médico, esse relatório clínico é importante?

No relatório escrito pelo seu médico vai ser detalhado o motivo pelo qual o medicamento Etanercept foi indicado. A partir do relatório feito pelo seu médico de confiança todos os argumentos pelo qual foi recomendado o uso do Etanercept vão estar evidentes e o plano de saúde é obrigado a cobrir com o Etanercept. A única exceção que desobrigaria o plano de saúde em não fornecer o Etanercept para o consumidor seria a ausência de registro do Etanercept na Anvisa, mas como o Etanercept já possui registro, seu custeio é um dever do plano de saúde.

 

O meu plano de saúde me negou o uso do medicamento Etanercept, o que posso fazer?

Não há motivos para o seu plano de saúde se negar a cobrir o medicamento Etanercept e, caso ocorra essa negativa ela é ilegal. Existe uma lei que te garante o uso de qualquer medicamento que esteja inscrito na Anvisa, basta que o medicamento seja requisitado pelo seu médico.

Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e conheça todos os seus direitos. Você poderá entrar com uma ação judicial e buscar que, rapidamente a Justiça lhe garanta este direito ao Etanercept.

  

Qualquer médico pode prescrever o medicamento etanercept?

Sim. Qualquer médico pode prescrever a medicação Etanercept, basta que o relatório do médico recomende o uso do Etanercept para tratar a patologia.

 

O que o médico precisa colocar no relatório para eu buscar a cobertura do Etanercept?

O que vai ser determinante no tipo do medicamento que você vai usar é o relatório feito pelo médico. No relatório deve estar presente o tipo de doença que você tem que tratar, a melhor forma de tratar e as razões pela qual é urgente iniciar o tratamento.

Quanto mais detalhado e rico em informações for o relatório médico sobre o Etanercept e quanto mais claro estiver o documento atestando a urgência em iniciar ou continuar o tratamento médico.

Há casos onde pacientes deixam de conseguir rapidamente este direito, pois o relatório clínico não indica com clareza as razões pela qual o paciente deve fazer uso do remédio e, para conseguir a liminar que permitirá a você iniciar o tratamento, não basta ter direito, mas é preciso que o relatório médico tenha qualidade.

Neste caso abaixo, por exemplo, muito embora tenha plena chance de vencer o processo ao final, um paciente não conseguiu a liminar diante da baixa qualidade do relatório médico:

Agravo de Instrumento – Tutela de urgência deferida em ação buscando o fornecimento do medicamento Ustequinumabe, para tratamento de psoríase – Ausência dos requisitos legais para concessão da medida – Informação de alternativas terapêuticas disponíveis na rede estadual de saúde, inclusive com medicamentos imunobiológicos (Etanercept e Infliximabe), sem justificativa para a preferência específica – Relatórios médicos que não indicam urgência ou risco de ineficácia da medida se concedida após o contraditório.

 

Portanto, por melhor que seja seu advogado, sem um relatório médico de qualidade você até poderá vencer a ação, mas isto poderá levar muito tempo e, portanto, tenha em mãos um bom relatório médico, pois o grande objetivo é conseguir a medicação rapidamente via liminar.

Existem casos onde os planos de saúde se negaram a cobrir o medicamento Etanercept?

Sim. Segundo o advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes, existem muitos casos na Justiça onde os convênios médicos foram condenados a custear a medicação Etanercept para o consumidor.

 

Veja os casos onde os planos de saúde foram condenados fornecer o medicamento Etanercept para o segurado:

 

No caso abaixo, o plano de saúde afirmou que o Etanercept não está no rol de procedimentos da ANS e negou o medicamento para o paciente. O convênio médico foi condenado a pagar uma indenização e custeou a medicação para o consumidor:

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer e indenização por dano moral. Fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica. Indicação de tratamento com etanercept 50 mg SC - Enbrel (nome comercial). Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Dano moral configuradoRecusa indevida no fornecimento de medicamentos necessários a reabilitação da saúde do autor. Fixação em R$10.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

 

Já neste outro caso o plano de saúde alegou que o medicamento não está previsto no contrato e é de uso domiciliar. O plano de saúde foi condenado e o consumidor conseguiu o direito ao medicamento Etanercept:

APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida Sentença de parcial procedência

 

As determinações acima identificam o posicionamento da Justiça no direito dos consumidores ao medicamento Etanercept. 

É totalmente ilegal um plano de saúde alegar que a medicação não está no rol de procedimentos da ANS ou que o medicamento não está previsto no contrato.

Se for diagnosticada a necessidade do uso do Etanercept, o plano de saúde deve cobrir o tratamento.

Como mencionamos antes, um bom relatório médico especificando todos os detalhes em que você necessita do medicamento vai ser determinante no custeio do Etanercept pelo plano de saúde.

 

Vale a pena entrar com uma ação contra um plano de saúde?

 Sim. Apenas com uma ação você pode garantir o direito ao tratamento completo com o medicamento Etanercept. Os casos onde os planos de saúde reanalisaram sua negativa ao custeio do medicamento são raros.

Peça para o seu plano de saúde relatar por escrito os motivos na qual ele negou o custeio da medicação, não fique com receio, o plano de saúde é obrigado a escrever a punho as motivações da negativa, você tem esse direito.

Munido com a negativa do Etanercept por escrito, você deve procurar um advogado especialista no Direito da Saúde, com o auxílio do advogado você pode entrar com uma ação com um pedido de liminar.

 

O que é uma liminar?

Uma liminar busca obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento prescrito pelo médico do paciente imediatamente, sem que seja necessário esperar o fim da ação judicial.

A liminar é analisada rapidamente no início do processo e, se deferida poderá permitir o medicamento ao paciente desde logo, enquanto o processo tramita.

Normalmente a liminar é analisada em até 48 horas em cidades como São Paulo, podendo sofrer algumas alterações em cidades mais afastadas das metrópoles.  Para saber mais detalhes sobre a liminar, como funciona um processo e todos os detalhes você pode clicar aqui e assistir um vídeo sobre o tema.

 

Para conseguir Etanercept não seria processar o SUS do que o plano de saúde?

Não. O SUS não cumpre adequadamente as decisões judiciais e demora muito para fornecer o tratamento mesmo quando existe ordem da Justiça e, portanto, sempre que for possível prefira processar o seu plano de saúde do que o SUS.

Claro que se o paciente não tem plano de saúde ou, se não for possível processar o plano de saúde, ele pode entrar com uma ação contra o SUS, mas não compensa. Se for possível processar o plano de saúde, prefira este caminho.

Em caso de dúvidas fale sempre sobre sua situação com um advogado especialista em plano de saúde.

 

Posso sofrer alguma punição ao entrar com um processo contra um plano de saúde?

Não. Você não pode sofrer nenhum tipo de punição.

Segundo o advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes, muitas pessoas acham que vão sofrer uma ‘’perseguição’’ em relação aos planos de saúde.

Os planos de saúde não vão te perseguir, pelo contrário, os planos de saúde costumam respeitar mais os clientes que buscam o seu direito na Justiça.

Portanto, não fique com medo, caso o seu convênio médico se negue a cobrir o Etanercept, entre imediatamente com uma ação pedindo o seu medicamento por meio de uma tutela de urgência (liminar).

 

Quem eu tenho que contatar para buscar o direito ao medicamento Etanercept pelo plano de saúde?

Você deve procurar um advogado especializado no Direito da Saúde, amparado pelo advogado o consumidor pode mover uma ação judicial que será escrita pelo seu advogado com pedido de tutela de urgência contra seu plano de saúde.

Isto significa que em pouco tempo, não raramente em 48 horas um juiz poderá conceder uma ordem judicial, permitindo que desde logo você tenha o direito que foi pedido na Justiça. 

 

Quais documentos são necessários para entrar com uma ação Judicial?

Os documentos mais importantes na hora de entrar com uma ação contra um plano de saúde são:

 

  1. RG e CPF;
  2. Carteira do Plano de saúde;
  3. Último comprovante de pagamento se for possível (não se preocupe com isto se seu plano for empresarial);
  4. Relatório médico;
  5. Negativa do plano de saúde preferencialmente por escrito

 

Preciso do medicamento Etanercept mas moro em outro estado. O escritório pode cuidar do meu processo mesmo eu não sendo de São Paulo?

Sim, o escritório especializado no Direito da Saúde Elton Fernandes pode cuidar da sua ação obrigando o plano de saúde em fornecer o Etanercept.

Atualmente o processo é eletrônico, o advogado não precisa estar no local de atuação, contamos com uma vasta rede de apoio de outros advogados em todo país e não existe qualquer problema em o escritório ser de São Paulo.

Sediado na Av. Paulista o escritório pode te representar em qualquer lugar do Brasil.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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