Não importa se este é um medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, você tem direito ao Erenumabe para enxaqueca pelo plano de saúde
Você tem recomendação médica para o tratamento da enxaqueca com o Erenumabe (Pasurta®) e seu plano de saúde se nega a fornecer este medicamento?
Não se preocupe, é plenamente possível obter o Erenumabe para enxaqueca pelo plano de saúde. Isto porque essa medicação tem cobertura contratual assegurada por lei e, mesmo após a recusa, é possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a fornecê-la a você.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que a Justiça tem confirmado em diversas sentenças - inclusive em processos deste escritório de advocacia - o direito dos segurados ao tratamento da enxaqueca com o Erenumabe, não importando se está ou não no rol da ANS ou se é uma medicação de uso domiciliar.
Por isso, não se contente com a recusa do seu plano de saúde. Continue a leitura deste artigo elaborado pelo escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde - e descubra como lutar por seu direito ao tratamento com o Erenumabe pelo plano de saúde.
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RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim. O medicamento Erenumabe, de nome comercial Pasurta®, é um anticorpo monoclonal que atua bloqueando o receptor do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, um composto químico presente no cérebro que está envolvido na ativação da enxaqueca e na duração da dor.
Veja o que diz a bula do medicamento:
O Pasurta é comercializado em caixas com 1 seringa preenchida com 1ml de solução de uso subcutâneo com 70mg de Erenumabe.
De acordo com a bula, este é um medicamento de uso mensal, podendo ser prescrita uma dose de 70mg (1 seringa) ou de 140mg (2 seringas) por mês. Vale ressaltar que cabe ao médico responsável pelo paciente indicar a dose e frequência de uso da medicação.
As duas justificativas utilizadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento do Erenumabe para segurados em tratamento contra a enxaqueca são de que este é um medicamento de uso domiciliar e de que não está incluso no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura obrigatória.
Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que ambas justificativas são infundadas e demonstram uma conduta abusiva por parte dos convênios.
Segundo a lei, os planos de saúde são obrigados, sim, a cobrir o tratamento da enxaqueca com o Erenumabe.
Elton Fernandes relata que tribunais de todo o país têm confirmado que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para garantir a ele o medicamento prescrito por seu médico.
Nesse sentido, o advogado ressalta que o uso domiciliar de um medicamento não descarta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a necessidade de custeio pelo plano de saúde.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, relata Elton Fernandes.
Em relação à falta de inclusão do Erenumabe no rol da ANS, o especialista em Direito à Saúde lembra que a listagem é apenas uma referência do que os convênios são obrigados a cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o Erenumabe deve ser fornecido pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
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Segundo o advogado Elton Fernandes, por trás da recusa dos planos de saúde em fornecer essa medicação está o fato de o Erenumabe ser um medicamento de alto custo, ainda mais considerando que a enxaqueca é uma doença que acomete uma grande quantidade de pessoas.
Cada caixa do Pasurta® pode custar mais de R$ 2,8 mil.
“Como a enxaqueca é uma doença de alta incidência populacional, a Agência Nacional de Saúde, preocupada que os planos de saúde fossem custear essa medicação para muita gente, tratou de, simplesmente, não a incluir dentro do rol”, comenta o advogado.
Contudo, Elton Fernandes afirma que o custo elevado do medicamento não desobriga, de forma alguma, o plano de saúde de fornecê-lo. Pelo contrário, torna ainda mais necessária a cobertura contratual para os segurados que necessitam deste tratamento.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.
A partir de agora, os planos de saúde serão obrigados a cobrir exames e procedimentos médicos que não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Anteriormente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia conferido ao rol da ANS o caráter taxativo. Ou seja, as operadoras estavam obrigadas a cobrir apenas tratamentos incluídos na listagem da agência reguladora, desde junho deste ano.
No entanto, o PL 2033 foi proposto na Câmara dos Deputados justamente para derrubar a decisão do STJ e tornar o rol da ANS exemplificativo. E, agora com a sanção presidencial, o caráter consultivo da listagem torna-se lei, valendo para todo o território nacional.
Em outras palavras, o Projeto de Lei 2033/2022 revalida a antiga redação do artigo 3 da lei 9.961/00, de que o rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.
Para isto, a norma estabelece os seguintes critérios: a) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente nesses critérios. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.
Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão da ausência no rol da ANS pode ser contornada.
Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto, a respeito da sanção do rol exemplificativo da ANS:
Como já destacado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que permite a cobertura obrigatória do Erenumabe para enxaqueca pelo plano de saúde é seu registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza.
O Erenumabe é um medicamento com registro sanitário válido pela Anvisa desde 2017 e, portanto, deve ser fornecido por todos os planos de saúde, não importando o tipo de contrato, se é individual, empresarial ou coletivo por adesão, nem qual operadora presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que permite o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sim.
Mesmo que seu plano de saúde recuse, inicialmente, a cobertura contratual para o tratamento da enxaqueca com o Erenumabe (Pasurta®), por qualquer um dos motivos que citamos anteriormente, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a fornecer o medicamento a você.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo”, relata o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que condenou o plano de saúde a fornecer o Erenumabe a um segurado:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de cobertura de fornecimento de medicamento denominado Erenumabe "Pasurta" a paciente portadora de enxaqueca crônica, já submetida a vários exames e tratamentos medicamentoso, sem sucesso e que apresentou melhora significativa quando da utilização de duas doses da medicação solicitada, sob as alegações de que o medicamento não está listado no rol da ANS, que deve ser considerado taxativo, nos termos do julgamento do REsp 1.733.013/PR; que se cuida de tratamento fora do regime de internação hospitalar ou ambulatorial; exclusão contratual; nos termos do artigo 757, do CC só deve garantir riscos predeterminados e que o artigo 54, § 4º, do CDC autoriza a limitação dos direitos do consumidor – Não acolhimento – Abusividade da conduta reconhecida – Sentença mantida – Recurso da operadora desprovido.
Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde, Elton Fernandes orienta que você providencie dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Peça que ele descreva todas as razões pelas quais você precisa acessar o medicamento. Peça que ele faça um relatório minucioso, explicando porque este medicamento é tão importante diante do seu caso clínico. E, claro, se for possível, que ele coloque as razões pelas quais você precisa iniciar o tratamento com urgência”, salienta o advogado.
Sobre a recusa do convênio por escrito, o especialista em Direito à Saúde ressalta que é seu direito exigir e dever do plano de saúde fornecer este documento.
Em posse do relatório médico detalhado e da recusa do convênio por escrito, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente perante a Justiça e, em pouco tempo, conseguir o Erenumabe para o seu tratamento contra a enxaqueca.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.
A liminar é uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode garantir que você tenha acesso ao Erenumabe ainda no início do processo. Mas, para isto, é preciso que o advogado demonstre sua urgência pelo tratamento.
Elton Fernandes explica que isto é possível através do relatório médico detalhado, inclusive com a descrição do porquê você necessita, o quanto antes, ter acesso ao medicamento.
“Para conseguir a liminar, é necessário que o advogado demonstre, não apenas que você tem direito ao medicamento. Ele precisa demonstrar, com uma grande experiência, que você tem razão jurídica no seu pedido e que o seu caso não pode esperar muito tempo”, esclarece.
“Uma única ação judicial pode permitir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a toda medicação. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Erenumabe para enxaqueca pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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