Sim, o medicamento dupilumabe (Dupixent) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América.
E, mesmo que o convênio negue o fornecimento deste remédio, em muitos casos é possível conseguir através da Justiça o acesso a ele.
O dupilumabe é registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e tem indicação para o tratamento de pacientes acima de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave, que não obtiveram sucesso para controlar adequadamente a doença com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados.
A dose indicada para o tratamento inicial, segundo a bula, pode variar de 400mg a 600 mg, em injeções subcutâneas no abdômen ou na coxa.
O dupilumabe é um medicamento de alto custo. Comercializado como Dupixent®, seu valor pode chegar a R$ 10 mil e o tempo que o paciente precisará fazer uso deste medicamento varia conforme o caso clínico, tornando-o ainda mais caro ao paciente. Este é o principal motivo de negativa do plano de saúde.
Apesar de os planos de saúde, geralmente, alegarem não serem obrigados a fornecer o dupilumabe por falta de indicação do tratamento do paciente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
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Mas há inúmeras decisões judiciais que já favoreceram pacientes que processaram o convênio para ter o fornecimento do dupilumabe.
Isto porque a justificativa dada pelo plano de saúde Sul América para negar o custeio do medicamento é considerada abusiva e ilegal.
Continue a leitura deste artigo e saiba como é possível lutar na Justiça para conseguir o dupilimabe custeado pelo plano de saúde Sul América:
Se você precisa do medicamento dupilumabe coberto pelo seu plano de saúde, clique no botão abaixo e saiba como agir em caso de negativa.
O dupilumabe (Dupixent) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América sempre que o paciente segurado ao plano apresenta uma prescrição médica, que pode ser feita por um médico credenciado ou não ao plano de saúde.
Por isso, o dupilumabe deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde, não importando o tipo de contrato, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
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A Justiça pacificou o entendimento de que o plano de saúde não pode simplesmente cobrir a doença do paciente e deixar de cobrir o tratamento para ela.
Desse modo, se há a cobertura para a doença, o plano também deverá fornecer o que for necessário para a cura, prevenção ou tratamento ao paciente.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha.
Além disso, é possível superar o rol da ANS sempre que não houver um medicamento substituto previsto na listagem, como é o caso do dupilumabe, e certificação científica para o tratamento.
O que determina a obrigação de cobertura de um medicamento é o registro sanitário e a indicação médica baseada na ciência.
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende o advogado Elton Fernandes.
Seu médico de confiança é o profissional mais preparado para indicar o tratamento que possivelmente será o mais eficiente para o seu quadro clínico. E o plano de saúde NÃO PODE interferir nessa decisão.
A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento com o dupilumabe e obrigado os planos de saúde a custeá-lo, inclusive a Sul América.
Veja, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu o dupilumabe ao beneficiário do convênio:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento "dupilumabe" (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.
A sentença destaca o “descabimento” da negativa e a “presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso”.
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Em muitos casos, levando em conta a urgência do paciente, é possível conseguir rapidamente na Justiça que o dupilumabe (Dupixent) tenha cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Isso é possível porque esse tipo de ação costuma ser movida com um pedido de liminar, uma decisão provisória concedida pelo juiz que possibilita, ainda no início do processo, um direito que em tese o autor teria apenas após a finalização da ação.
Para entrar com a ação judicial contra o plano de saúde Sul América, você deve solicitar que lhe envie por escrito a razão da negativa.
“É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, recomenda o especialista Elton Fernandes.
Também é necessário pedir que seu médico de confiança faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha.
Confira um exemplo de como pode ser este relatório médico:
O próximo passo é procurar ajuda especializada. Um advogado especialista em plano de saúde e liminares conhece bem a legislação do setor e entende bem quais os requisitos necessários para ter sucesso na ação.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa, com um advogado especialista no assunto e com muita experiência.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dupilumabe pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Ainda tem dúvidas sobre o tema? Entre em contato com o escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e conheça seus direitos!
Nossa equipe possui ampla experiência no Direito à Saúde e atua em casos de erro médico e odontológico, ações contra SUS e seguros e na revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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