Dosagem de calprotectina fecal: planos de saúde devem cobrir

Dosagem de calprotectina fecal: planos de saúde devem cobrir

Sim, os planos de saúde devem cobrir dosagem de calprotectina fecal. A dosagem de calprotectina tem como objetivo diferenciar quadros orgânicos e quadros funcionais e acompanhar a atividade inflamatória das doenças inflamatórias intestinais (DII).

 

“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, é plenamente possível conseguir (a cobertura) na Justiça”, informa Elton Fernandes, especialista em
ação contra planos de saúde.

 

O advogado especialista em plano de saúde ainda explica que não importa o nome do exame, se é um exame genético ou não, se é um exame simples ou mais complexo: para obter judicialmente a cobertura, basta que ele tenha boa recomendação médica.

 

  • A ANS pode impedir ou limitar a cobertura do exame?
  • Como os tribunais têm se posicionado sobre o assunto?
  • Como agir caso o plano se recuse a pagar pelo exame?

 

Se você possui indicação médica, saiba que é dever do plano de saúde fornecer a cobertura do serviço prescrito. Continue acompanhando a leitura deste artigo, conheça mais sobre os seus direitos e saiba como agir caso o seu direito seja negado!

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A ANS pode impedir ou limitar a cobertura do exame de dosagem de calprotectina fecal?

Não, os planos de saúde devem cobrir dosagem de calprotectina fecal mesmo que o exame ainda não faça parte do rol da ANS ou que a indicação não atenda ao que é chamado de Diretriz de Utilização Técnica da ANS.

 

A incorporação da dosagem de calprotectina fecal no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi recomendada recentemente e, teoricamente, tem o objetivo de facilitar o acesso do paciente ao exame.

 

Entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu a inclusão do exame no rol de procedimentos com cobertura pelo plano de saúde com a seguinte Diretriz de Utilização Técnica (critérios para que a cobertura seja obrigatória):

 

“cobertura obrigatória para casos de diarreia crônica, recidivante, associada ou não a sintomas de dor abdominal, náuseas e vômitos, com o objetivo de diferenciar entre síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinas crônicas e para portadores de doenças inflamatórias intestinais em remissão”.

 

Mas, segundo o advogado Elton Fernandes, impedir ou limitar a cobertura é uma prática abusiva. Apenas o médico de confiança do paciente pode determinar o procedimento diagnóstico ou o tratamento mais adequado para o consumidor.

 

Lembre-se: o rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes de utilização são normas inferiores à lei. Se o plano de saúde cobre a doença, consequentemente deve cobrir os exames diagnósticos e os respectivos tratamentos associadas a ela.

 

Como a Justiça tem se posicionado sobre a cobertura do exame?

As doenças inflamatórias intestinais (doença de Chron, retocolite ulcerativa e colites indeterminadas, entre outras) são doenças crônicas que inflamam o intestino em intensidades variadas e provocam dores abdominais, alterações intestinais, sangramentos e outros.

 

Por essa razão, o exame que promove a dosagem da calprotectina fecal deve, obrigatoriamente, ser coberto pelos planos de saúde, pois se mostra como um importante elemento no diagnóstico e no controle dessas doenças.

 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Necessidade de realização de exame denominado ”calprotectina fecal” para diagnóstico preciso e o consequente tratamento adequado ao quadro clínico de fortes dores abdominais apresentados pelo autor – Recusa de cobertura – Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol de procedimentos da RN nº 428/2017 da ANS, que regulamenta os eventos com cobertura obrigatória – Recusa indevida – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol da ANS que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde nem as resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde – Inexistência de desequilíbrio econômico do contrato – Sentença mantida integralmente - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO

 

PLANO DE SAÚDE. Prescrição de exame de calprotectina fecal. Negativa de cobertura. ABALO MORAL. Dano in re ipsa. A recusa indevida ou injustificada pela operadora em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Entendimento STJ. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. Impossibilidade. Má-fé não verificada. Ressarcimento que deve se dar de forma simples. Apelo parcialmente provido.

 

Analisando os casos acima, é possível perceber que, para a Justiça, o rol da ANS deve ser entendido como “meramente exemplificativo, não taxativo”, pois serve como base sobre o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear.

 

Note que é responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente a definição do tratamento e orientação terapêutica. Desse modo, os planos de saúde devem cobrir dosagem de calprotectina fecal sempre que essa for a indicação médica.

 

Então, o que devo fazer caso o meu plano de saúde se negue a pagar pelo exame?

A Lei dos Planos de Saúde garante que os planos de saúde devem cobrir dosagem de calprotectina fecal e demais exames, mesmo que não façam parte do rol da ANS ou que não preencham suas diretrizes de utilização.

 

“Peça que seu plano de saúde forneça a você as razões da negativa por escrito (...) A segunda providência é pedir que o seu médico faça um bom relatório explicando a razão pela qual esse exame é essencial ao seu caso”, orienta Elton Fernandes.

 

É importante que a prescrição médica, além de indicar a necessidade do exame, esclareça que o paciente possui urgência em realizá-lo, atestando que a recusa do plano e a demora da Justiça podem causar riscos à sua saúde.

 

Em casos de urgência, é possível entrar com um pedido de liminar, uma decisão provisória que pode adiantar a cobertura do exame para o início do processo. Assista ao vídeo e saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Sendo assim, da mesma forma que a colonoscopia (que atualmente é o exame padrão no diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais), a dosagem de calprotectina fecal também deve ser coberta sempre que houver expressa indicação médica.

Como faço para entrar em contato?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe jurídica profissional e com ampla experiência em ações contra planos de saúde, ações contra o SUS (Sistema Único de Saúde) e ações contra seguradoras em casos de:

 

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o exame.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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