Dermolipectomia abdominal e correção e diástase de reto abdominal devem ser custeadas pelo plano de saúde

Dermolipectomia abdominal e correção e diástase de reto abdominal devem ser custeadas pelo plano de saúde

Plano de saúde é condenado a custear cirurgia pós-bariátrica

 

Advogado especialista em saúde explica direitos

 

As decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São tem reiterado que as cirurgias pós-bariátricas, como a dermolipectomia e a correção e diástase de reto abdominal, devem ser custeadas pelo plano de saúde, pois o entendimento é de que os procedimentos não são apenas estéticos, e sim um desdobramento da cirurgia bariátrica, devendo ser custeado pelo plano de saúde.

 

Este entendimento é o mesmo defendido pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, que explica que negar a realização de procedimento decorrentes da bariátrica é uma conduta abusiva, devendo o paciente buscar os seus direitos na Justiça.

 

Acompanhe um trecho da decisão que tratou deste assunto:

 

“(...) Ora, a leitura atenta bem denota que a exclusão quis se referir a cirurgias plásticas de caráter estético, que buscam tão somente a melhoria visual. Mas não é o caso, decerto, das cirurgias, pósbariátricas, que sejam reparadoras, que integrem o próprio atendimento curativo, como sucede na espécie. (...)

Por isso tudo é que era de rigor a cobertura pleiteada, mesmo na forma do que, para a espécie, se veio a assentar, afinal, no enunciado da Súmula 97 deste Tribunal: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. (...)

 

Não bastasse isso, é bem sabido que “as tabelas da AMB e da ANS são simples referências, não podendo os planos de saúde ficar adstritos a elas. Os contratos de planos de saúde são interpretados conforme o avanço da medicina” (Apelação Cível nº 0129036- 91.2006.8.26.0000 São Paulo, 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. un., Rel. Des. Ribeiro da Silva, em 15/4/09). Isto porque a velocidade com que se reconhecem novos procedimentos, e sem que neles se entreveja, ainda, caráter experimental, não se compadece com o retardo, que pode ser fatal, na inclusão em lista da ANS. E mesmo se assim não o fosse, o item 18, do anexo II do Rol da Norma Regulamentadora nº 387/2015 da ANS, que trata da dermolipectomia, dispõe o seguinte: “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.”

 

Seguro saúde. Paciente que realizou cirurgia bariátrica. Pretensão à cobertura de cirurgia reparadora (dermolipectomia abdominal e correção e diástase de reto abdominal), resultante do emagrecimento. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que não consta no rol da ANS, de que excluída contratualmente e de que não cumpridas as diretrizes traçadas pelos órgãos competentes. Abusividade. Procedimento complementar à cirurgia bariátrica e ao tratamento para perda de peso. Dever de cobertura. Tratamento que, em princípio, cabe ao médico que acompanha a paciente indicar. Orientação sumulada. Existência de danos morais, ante a recusa indevida da cobertura da cirurgia indicada. Prova documental bastante. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

O paciente que tiver indicação médica para realizar procedimentos decorrentes da cirurgia bariátrica e está tendo problemas para liberação do procedimento junto ao plano de saúde, deve procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial, sendo possível resolver imediatamente o problema na Justiça.

 

Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e conheça seus direitos.

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