Plano de saúde é condenado a custear Dalinvi

Plano de saúde é condenado a custear Dalinvi

Anvisa registra medicamento para o tratamento de câncer de medula óssea

Plano de saúde é condenado a fornecer Dalinvi Daratumumabe a paciente com mieloma múltiplo

 

Advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes explica como é possível obter o medicamento Dalinvi mesmo após negativa do plano de saúde. Saiba neste artigo!

 

O medicamento Dalinvi cujo princípio ativo se faz pela substância Daratumumabe é um fármaco indicado normalmente para o tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer da medula óssea denominado como mieloma múltiplo. 

O especialista Elton Fernandes explica que será possível também o médico de confiança do paciente prescrever o uso do Dalinvi mesmo quando determinado tratamento não constar na bula do medicamento, ou seja, quando for medicamento off label. 

 

Inúmeros médicos tem indicado o uso do medicamento Dalinvi pelos resultados positivos que têm apresentado, contudo, grande parte das operadoras de saúde recusam o medicamento sob alegações abusivas e ilegais, motivo pelo qual o escitório de Advocacia Elton Fernandes é procurado pelos consumidores afim de entender a recusa do plano de saúde e qual alternativa restante ao consumidor para obter o Dalinvi. 

 

O Advogado Elton Fernandes separou algumas perguntas que se fazem frequentes pelos consumidores, confira abaixo as explicações de um dos maiores especialistas na área de direito à saúde de todo o Brasil.

 

O medicamento Dalinvi - Daratumumabe é indicado para qual tratamento?

O medicamento Dalinvi é indicado normalmente aos pacientes que possuem mieloma múltimo. O mieloma múltiplo é o câncer de um tipo de células da medula óssea chamadas de plasmócitos, responsáveis pela produção de anticorpos que combatem vírus e bactérias. No mieloma múltiplo, os plasmócitos são anormais e se multiplicam rapidamente, comprometendo a produção das outras células do sangue. Por isso, os pacientes podem ter anemia e ficam sujeitos a várias infecções. Contudo, o medicamento Dalinvi contém uma substância ativa denominada Daratumumabe, que pertence a um grupo de medicamentos denominados “anticorpos monoclonais”. Uma das maneiras pela qual os anticorpos monoclonais agem é através da ligação a células cancerosas específicas no organismo, de forma que elas possam ser destruídas pelo sistema de defesa do nosso corpo. 

Deste modo, o medicamento é indicado para o tratamento de mieloma múltimo, mas, o especialista afirma que o Dalinvi poderá ser prescrito para o tratamento de outras doenças ainda que não cosnte em bula, ou seja, off label. 

 

O que é um medicamento Off Label? O Dalinvi é off label?

Todos os medicamento que são registrados no Brasil recebem a aprovação e o registro de uso da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uma ou mais indicações, que devem constar em sua bula. Mesmo essses medicamentos já aprovados pelas agências reguladoras, podem vir a ser empregados no tratamento de outras doenças. Para esses casos, usamos a expressão off label

O uso off label pode se referir tanto a administração de uma dosagem de medicamento diferente do que consta em bula, como ao uso diferente do especificado em bula ou até mesmo, para doenças ou condições clínicas aos quais o medicamento ainda não foi avaliado.

O especialista Elton Fernandes afirma que a Justiça possui um entendimento positivo aos medicamentos que são indicados mesmo ausente da bula, pois o entendimento da Justiça se baseia no médico do paciente. O médico do paciente é aquele que detém maior conhecimento técnico - científico, de modo que, o médico conhece o quadro clínico do paciente e bem por isso que indica determinado tratamento á ele, não devendo, a operadora de saúde interferir na relação médico x paciente. 

O Dalinvi poderá ser prescrito para o tratamento de outras patologias também, desde que haja um bom relatório médico detalhando os motivos pelo qual este medicamento em específico é necessário ao seu tratamento. Peça sempre que o seu médico faça uma boa prescrição. 

 

Qualquer médico está autorizado para prescrever o uso do Dalinvi? Ele precisa ser credenciado ao plano de saúde do consumidor?

Sim. Todo e qualquer médico pode prescrever o uso do medicamento Dalinvi, ainda que este não seja um médico especialista ou credenciado ao plano de saúde, por exemplo. 

O advogado Elton Fernandes afirma que, neste caso, o que realmente importa é a prescrição médica, pois esta deve estar bem feita para, tanto o plano de saúde entender a importância e a urgência do medicamento ao seu tratamento bem como a Justiça, caso o plano de saúde não cumpra com a sua obrigação contratual. 

 

Mas, como saber se o plano de saúde do consumidor cobre o medicamento Dalinvi - Daratumumabe?

Simples. Todo e qualquer plano de saúde que possua cobertura ambulatorial deverá custear o medicamento Dalinvi, ainda que a sua operadora de saúde seja pequena ou grande. Independente se o tipo do seu contrato é o básico ou o exclusivo, pois todos os planos de saúde possuem cobertura obrigatória a custear o tratamento adequado ao paciente ainda que este tratamento seja feito por um medicamento de alto custo ou ainda que esteja ausente no rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde -, por exemplo.

 

O que é a ANS? O rol da ANS pode barrar o uso do medicamento?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) nada mais é do que uma agência que regula a atividade dos planos de saúde.

O rol de procedimentos da agência reguladora dos planos de saúde nada mais é do que uma simples lista que contém exames, medicamentos, cirurgias e outros tratamentos que os planos de saúde devem disponibilizar para os pacientes. Contudo, muitas operadoras de saúde recusam diversos tratamentos alegando que estes não estão no rol de procedimentos da ANS.

Mas, o especialista em direito à saúde, Elton Fernandes explica que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, sendo o mínimo obrigatório que os planos de saúde devem custear aos pacientes. 

 

Se o plano de saúde sabe de sua obrigação porque mesmo assim nega o pedido do consumidor?

O especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes explica que as operadoras de saúde recusam o medicamento porque a grande maioria dos pacientes não vão atrás do seu direito ao medicamento para o tratamento e, consequentemente ficam sem o tratamento necessário agravando muitas vezes a sua doença ou custeando o medicamento do próprio bolso. O especialista ainda afirma que as operadoras de saúde ganham tanto pela recusa de primeiro momento como pela negativa do medicamento. 

 

O que a Justiça entende sobre a negativa do plano de saúde me custear o medicamento Dalinvi?

Como falamos acima, a Justiça entende que todo e qualquer plano de saúde deve custear o medicamento Dalinvi ainda que este seja considerado off label, de alto custo ou ainda que esteja ausente no rol de procedimentos da ANS, pois se o medicamento possui registro sanitário na ANVISA não há justificativa em negar o medicamento se não, uma justificativa abusiva.  

O especialista em ação contra planos de saúde separou algumas decisões que comprovam o entendimento da Justiça

 

Veja aqui: 

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Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer c.c reparação de danos morais. Plano de saúde individual. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento de medicamento Dalinvi (Daratunumabe). Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Prevalência do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo não provido.

 

Ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Paciente que é portadora de mieloma múltiplo. Negativa de cobertura dos medicamentos DARATUMUMAB, REVLIMID e DAXAMETASONA, sob a alegação de tratar-se de medicamento importado não nacionalizado. Inadmissibilidade. Existência de expressa prescrição médica. Aplicação do CDC e da Súmula 95 do TJSP. Registro de nacionalização pela ANVISA, ademais, verificado no curso da demanda. Abusividade reconhecida. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

Como podemos ver nas decisões acima, os Tribunais tem proferido decisões favoráveis aos pacientes que buscam obter o medicamento Dalinvi mesmo após a negativa do plano de saúde. 

 

Ementa: Plano de saúde – Incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor – Súmula 469 do STJ – Negativa de cobertura para a fisioterapia na modalidade prescrita à autora com fundamento na ausência de previsão contratual, assim como no rol da ANS – Abusividade – Súmula TJSP n.º 102 – Além disso, havendo cobertura para determinada moléstia, não podem ser limitados os meios curativos – Precedentes – Decisão mantida – Recurso improvido.

 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer c.c. tutela antecipada. Medicamento. Multa fixada. 1. Decisão que concedeu a medida jurisdicional pleiteada para fornecimento do tratamento pleiteado sob pena de multa diária de R$ 100.000,00. Vulto do valor. Redução para R$ 50.000,00 por dia, não ultrapassando o valor total do tratamento postulado. 2. Prazo fixado pelo magistrado que deve ser cumprido. Direito à saúde configura garantia conferida ao cidadão e dever do Estado oriundo de expressa previsão constitucional devendo se sobrepor às burocracias estatais. Tratamento oneroso para o erário, mas necessário pela medicina. O agravado é portador de mieloma múltiplo (CID-C10; C90.0 estágio inicial IIIA, ISS1) - câncer que afeta originalmente a medula óssea. Inocuidade de outros fármacos. DARATUMUMAB e LENALIDOMIDA como princípios ativos prescritos (8 ciclos de 28 dias cada = R$750.000,00). Exegese do artigo 537, § 1º, do Código de Processo Civil/2015. Mitigação do valor das 'astreintes' que, no caso, é medida de rigor. Decisão parcialmente reformada. Recurso provido em parte.

 

O consumidor pode utilizar essas decisões judiciais para solicitar novamente o Dalinvi ao plano de saúde mesmo após a negativa do plano de saúde?

Você poderá até solicitar o medicamento novamente ao seu plano de saúde, mas como houve a negativa na solicitação do medicamento, bem provavelmente o plano de saúde recusará novamente o seu pedido e como consequência o consumidor ficará sem o tratamento devido.

Vale lembrar também que essas decisões serão utilizadas somente por aqueles consumidores que processam o plano de saúde

 

O plano de saúde pode, de alguma maneira, prejudicar o consumidor futuramente?

Não. O plano de saúde não pode prejudicar o consumidor pelo simples fato do mesmo ter ingressado com uma ação judicial. O especialista Elton Fernandes afirma que o plano de saúde pode SOMENTE encerrar o contrato em duas situações: A primeira é inadimplência maior do que 60 dias e com aviso da operadora de saúde. Já a segunda hipótese ocorre pela fraude, ou seja, se você por exemplo tem ciência de uma doença preexistente e não a declara ao contratar o plano de saúde, isso, em tese, é considerado fraude. Mas, fora dessas hipóteses, não há como o consumidor ser prejudicado.  

 

O que o consumidor deve fazer ao receber a negativa do medicamento Dalinvi?

O consumidor deve, primeiramente, protocolar a prescrição médica e aguardar a resposta do plano de saúde. Na maioria dos casos, as operadoras de saúde negam o medicamento por telefone. Mas, como explica o advogado especialista Elton Fernandes, é um direito do consumidor exigir que o plano de saúde dê a negativa do medicamento Dalinvi por escrito, seja por e-mail, por telegrama ou uma mensagem no celular. Além disso, a negativa é importante também para aqueles que vão em busca do seu direito, pois este documento comprova que o plano de saúde negou o medicamento mesmo quando devia fornecê-lo. 

 

Quais documentos são necessários para a Justiça analisar o pedido do medicamento?

O advogado explica que alguns documentos são imprescindíveis para o ingresso da ação judicial, quais sejam:

1. RG e CPF, são os documentos pessoais do consumidor e esses se fazem muito importante. 

2. Prescrição médica, essa é um dos documentos mais importantes para o Juiz entender que o medicamento Dalinvi é necessário ao tratamento do consumidor. Lembre-se de solicitar um bom relatório clínico ao médico. 

3. Negativa do plano de saúde. A negativa deverá ser por escrito. Exija ao plano de saúde. 

4. Se possível, o contrato de adesão do plano de saúde ou o comprovante de pagamento das mensalidades (esse documento comprova a relação jurídica entre as partes, plano de saúde e consumidor).

 

A Advocacia Elton Fernandes atende demanda processual em todo o Brasil?

Sim. A sede do escritório Elton Fernandes fica localizada no Estado de São Paulo, entretanto, o escritório move ações judicias em todo território nacional, possuindo também parcerias em todo o Brasil, facilitando a comunicação entre o escritório e o consumidor.

Como o processo atualmente é eletrônico nós poderemos, à partir de nossa sede em São Paulo, atender casos em todo país, até mesmo porque neste tipo de processo não costuma haver a necessidade de audiência, mas se por ventura houver, um advogado nosso irá lhe acompanhar.

 

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