Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tafinlar)? Confira agora!

Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tafinlar)? Confira agora!

 

Ainda que seja um medicamento de alto custo, o plano de saúde Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tanfilar) a pacientes que tiverem a devida prescrição médica.

 

Utilizado para o tratamento de pacientes com melanoma, um tipo de câncer de pele, o Tafinlar (dabrafenibe 50 mg ou 75 mg) possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e esse é o grande critério para que a Justiça decida pelo custeio da medicação pelo plano de saúde.

 

“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista
em Direito da Saúde.

 

  • O que o plano de saúde Unimed costuma alegar na negativa?
  • O que a Justiça diz sobre esse caso?
  • É possível conseguir o remédio rapidamente?

 

Quer entender um pouco melhor sobre o medicamento e como a Justiça age para obrigar o plano de saúde Unimed a fornecer o dabrafenibe? Faça a leitura atenta desse artigo e esclareça suas dúvidas!

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Por que meu plano de saúde Unimed nega a cobertura do dabrafenibe?

O plano de saúde Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tanfilar) e a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva frequentemente pela Justiça.

 

Na maioria dos casos, o plano de saúde Unimed, assim como também fazem outros planos de saúde, costuma justificar a recusa sob a alegação de ser um medicamento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Porém, conforme explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes:

 

“Esse remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS”, diz o advogado.

 

Observe:

 

PLANO DE SAÚDE – Ação visando cobertura de medicamentos necessários ao tratamento de Melanoma Metastático, DABRAFENIBE e TRAMETENIBE, prescritos pelo médico – Recurso contra sentença de procedência – Descabimento - Negativa fundada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue ao fornecimento de fármaco não previsto no rol da ANS, para uso OFF LABEL – Recusa que não se sustém – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia (câncer) que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Recurso desprovido, com observação

 

Note: a decisão destaca que a negativa, fundamentada na inexistência de previsão legal e contratual que obrigue o fornecimento de medicamento fora do rol da ANS para uso off label é descabida.

 

Há alguma outra justificativa para a recusa do plano?

Sim. Muitas vezes, alega-se que o medicamento não está indicado em bula para aquele tratamento ao qual está sendo indicado (uso off label) e que, por isso o plano não tem obrigação de fazer a cobertura do medicamento. Veja uma decisão que comprova essa afirmação:

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de carcinoma anaplásico de tireoide – Indicação médica para utilização dos medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANSAlegação ainda de que o uso é "off label" - Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Indicação de tratamento que cabe ao médico que atende o paciente, e não à operadora do plano - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Recurso desprovido.

 

A Justiça entende que se há “expressa indicação médica para o uso do medicamento”, o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) deve sim fornecer o dabrafenibe ao paciente, ainda que não esteja indicado para o tratamento de melanoma (como prevê a bula), mas contra o carcinoma anaplásico de tireoide.

 

Que mecanismo a Justiça utiliza para obrigar a Unimed a custear o dabrafenibe rapidamente?

Em diversos casos, o juiz acaba analisando que o paciente tem direito ao medicamento e decide que o plano de saúde Unimed deve cobrir dabrafenibe (Tanfilar) por meio de uma tutela de urgência (liminar).

 

“O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial.”, esclarece Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.

 

Acompanhe esse entendimento na decisão a seguir:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTOS DABRAFENIBE (TAFINLAR) E TRAMETENIBE (MEKINIST) - TUTELA DE URGÊNCIA - DEFERIMENTO - Autor diagnosticado com câncer de pele - Inicial instruída com relatório médico que indica a necessidade de tratamento quimioterápico com os medicamentosRegistro junto a ANVISA - Súmulas 95 e 102 do TJSP - Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC - Decisão mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO

 

Saiba mais sobre como funciona uma liminar no vídeo abaixo:

 

 

Existe outro posicionamento da Justiça?

Sim. Muitas vezes, a Justiça avalia que o paciente sofreu aborrecimentos além do comum e costuma, desse modo, condenar o plano por danos morais, como na sentença a seguir:

 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer e pedido de danos morais – Pretensão de custeio de medicamentos quimioterápicos – Autor acometido de recidiva de câncer em estágio avançado e de rápido crescimento – Prescrição médica – Negativa da ré ao argumento genérico de que o procedimento não consta do rol da ANS – Abusividade – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Direito do autor ao custeio dos medicamentos indicados – Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais – Negativa de autorização que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano, já que se trata de doença em estágio avançado, circunstância que denota a sua urgência, e evidenciada a desídia da ré em virtude de ter apresentado resposta à solicitação após a data indicada para início do tratamento – Verificação de risco concreto de agravamento da saúde, não se enquadrando a conduta da operadora de saúde como razoável interpretação de norma.

 

Considerando a doença em estágio avançado e a urgência, a Justiça visa garantir que o paciente não corra riscos, impondo ao plano de saúde (como a Unimed) que forneça a medicação, e também a condenação por danos morais.

 

O que é necessário para mover esse tipo de ação?

Solicite que o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano, produza um relatório médico detalhado sobre o caso. Além disso, exija do plano de saúde um documento comprovando e justificando a recusa.

 

Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde que poderá ajudá-lo a conseguir o dabrafenibe pelo plano de saúde, ou então o ressarcimento de valores gastos com a aquisição do medicamento.

Dúvidas?

Ainda não sabe se tem direito ao dabrafenibe custeado pela Unimed? Nossa equipe pode te orientar. Entre em contato agora mesmo! Somos especialistas em ações contra o SUS e seguros, planos de saúde (envolvendo a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias e casos de reajustes abusivos) e erro médico e odontológico.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa:

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