Mesmo que o plano de saúde Sul América tente fugir da obrigação, a Justiça tem confirmado entendimento de que o medicamento dabrafenibe (Tafinlar) deve ser coberto pela Sul América a todo segurado que tiver indicação médica para uso do medicamento.
A negativa do plano de saúde ao dabrafenibe se dá, principalmente, pelo fato de ser um medicamento de alto custo, podendo custar de R$ 6 mil a R$ 41 mil, dependendo da dosagem recomendada ao paciente.
O convênio, por sua vez, justifica a conduta com a alegação de que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o dabrafenibe não tem cobertura obrigatória.
Tal justificativa é ilegal e abusiva, e pode ser combatida através de uma ação judicial. Você pode conseguir rapidamente que o plano de saúde Sul América seja obrigado a lhe fornecer o dabrafenibe por meio da Justiça.
Para saber mais sobre o tema e conhecer seus direitos, clique no botão abaixo e acompanhe a leitura deste artigo.
A Justiça tem pacificado o entendimento de que o medicamento dabrafenibe (Tafinlar) deve ser coberto pela Sul América e por outros planos de saúde.
É essencial que você entenda que a negativa do plano de saúde Sul América ao fornecimento do dabrafenibe é ilegal e, portanto, pode ser combatida na Justiça.
Em diversas sentenças, têm-se confirmado o entendimento de que o convênio deve, obrigatoriamente, cobrir o tratamento com o medicamento. A seguir, confira dois exemplos de decisões favoráveis a pacientes que processaram o plano de saúde:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – MEDICAMENTOS DABRAFENIBE (TAFINLAR) E TRAMETENIBE (MEKINIST) - TUTELA DE URGÊNCIA - DEFERIMENTO - Autor diagnosticado com câncer de pele - Inicial instruída com relatório médico que indica a necessidade de tratamento quimioterápico com os medicamentos – Registro junto a ANVISA - Súmulas 95 e 102 do TJSP - Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC - Decisão mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer e pedido de danos morais – Pretensão de custeio de medicamentos quimioterápicos – Autor acometido de recidiva de câncer em estágio avançado e de rápido crescimento – Prescrição médica – Negativa da ré ao argumento genérico de que o procedimento não consta do rol da ANS – Abusividade – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Direito do autor ao custeio dos medicamentos indicados – Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais – Negativa de autorização que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano, já que se trata de doença em estágio avançado, circunstância que denota a sua urgência, e evidenciada a desídia da ré em virtude de ter apresentado resposta à solicitação após a data indicada para início do tratamento – Verificação de risco concreto de agravamento da saúde, não se enquadrando a conduta da operadora de saúde como razoável.
Ambas decisões reconhecem a indicação médica para o dabrafenibe e essencialidade do medicamento ao tratamento do paciente.
O dabrafenibe é um medicamento de uso domiciliar registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, em muitos casos, o uso do dabrafenibe, nas dosagens 50mg e 75mg, é essencial, sendo a única alternativa de tratamento possível.
Ele é comercialmente conhecido como Tafinlar e indicado para o tratamento de pacientes com melanoma metastático ou irressecável com mutação de BRAF V600E. A dose diária recomendada é de 300 mg para adultos, de acordo com a bula.
Somente o registro sanitário e a prescrição médica para o uso do dabrafenibe são suficientes para tornar obrigatório o fornecimento pelo plano de saúde.
“Não importa o tipo de plano de saúde que você tem: se é básico ou executivo, se o plano é de uma operadora pequena ou grande, se é de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão, todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, ressalta o advogado.
A cobertura do dabrafenibe está prevista pela ANS em casos de melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E. Além disso, em 2020 foi recomendada a incorporação da cobertura do dabrafenibe, em combinação com trametinibe, para casos de melanoma de estágio III com mutação BRAF V600, após ressecção completa.
Muitos planos de saúde negam a cobertura de um medicamento fora do rol da ANS ou que não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica, pois, erroneamente, dizem que apenas o que está dentro do estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar possui cobertura.
No entanto, as normas da ANS não se sobrepõem à Lei. Sendo assim, mesmo as coberturas que não estão previstas pela ANS ou pela bula do medicamento (tratamentos off label) devem ser realizadas pelo plano de saúde.
Após a contratação do escritório especializado e o ingresso na Justiça, entre 48 e 72 horas, na maioria dos casos é possível conseguir liberação da medição negada pelo convênio.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, afirma Elton Fernandes.
Isto porque essas ações geralmente são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem pelo medicamento necessário para seu tratamento. A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.
Assista, no vídeo abaixo, uma explicação sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para buscar na Justiça o fornecimento do dabrafenibe, a primeira providência que você deve tomar é pedir que o plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o medicamento. É obrigação do convênio fornecer a você a negativa por escrito.
“A segunda providência é pedir a seu médico que faça um bom relatório clínico, com as consequências que virão se você não fizer o tratamento com este remédio”, segundo Elton Fernandes.
Com estes documentos e o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares, você pode ingressar com a ação na Justiça para que ter acesso ao medicamento dabrafenibe.
Não tenha receio de sofrer retaliações ou ter o seu contrato cancelado pelo plano de saúde por processá-lo.
É seu direito buscar o tratamento de que necessita na Justiça quando o convênio se nega a fornecê-lo. O processo não é motivo para o plano de saúde cancelar o seu contrato, tampouco persegui-lo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do dabrafenibe pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é especializado em ações que visam a liberação de medicamentos. Além disso, atuamos em casos de erro médico e odontológico e ações de revisão de reajustes abusivos nos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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