O medicamento Cosentyx (secuquinumabe) deve ser coberto pela Unimed. A Justiça tem entendido que é direito do paciente ter acesso ao medicamento, ainda que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não englobe o fármaco.
“Mesmo que você não atenda o que nós chamamos de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga o acesso à medicação na Justiça”, explica Elton Fernandes, advogado especialista e ação contra plano de saúde.
O Cosentyx (75 mg/ml ou 150 mg/ml) pode ser considerado um medicamento de alto custo que é indicado, em bula, para o tratamento de pacientes com:
Por isso, a Justiça tem determinado o custeio do secuquinumabe aos usuários do plano de saúde Unimed.
Apesar do entendimento da Justiça, de que o medicamento Cosentyx (secuquinumabe) deve ser coberto pela Unimed, a negativa de custeio é muito comum. Nesses casos, a alternativa acaba sendo mover uma ação judicial para obrigar o plano de fornecer o tratamento.
“Muito embora o SUS também possa ser acionado, o SUS é mau cumpridor de ordem judicial. Portanto, sempre que possível, prefira processar o seu plano de saúde para garantir [...] esse tipo de medicamento. Há inúmeras decisões judiciais garantindo na Justiça o fornecimento desse remédio a pacientes que entraram com a ação”, esclarece o advogado especialista Elton Fernandes.
Por isso, é mais vantajoso ingressar com ação contra a operadora, uma vez que a ação costuma ser mais efetiva em obrigar a Unimed a custear o secuquinumabe. Fale com um advogado especialista em plano de saúde e liminares e lute pelo seu direito.
A orientação é sempre requisitar ao plano a negativa documentada por escrito, uma vez que é necessário comprovar tudo o que se afirma perante à Justiça. A segunda ação que você deve tomar é documentar também, através de um relatório pedido ao médico, a necessidade e a urgência, bem como as consequências do não uso da medicação.
“Tendo a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Na decisão abaixo, a prescrição médica é utilizada como requisito fundamental:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de condenação da operadora ao custeio de medicamento (Cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (espondilite anquilosante), bem como à disponibilização do necessário à aplicação ambulatorial – Negativa ao argumento de que o medicamento não possui cobertura contratual e não necessita obrigatoriamente de ser administrado em ambiente ambulatorial – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação deve ser realizada em âmbito ambulatorial, sob a supervisão profissional, conforme constou da prescrição médica – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
A decisão destaca que o medicamento não é de uso domiciliar e que a aplicação deve ser feita sob a supervisão profissional, de acordo com o indicado na prescrição médica.
A Justiça leva em consideração sempre o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para obrigar os planos de saúde (inclusive a Unimed) a custear o secuquinumabe.
“Este medicamento é registro pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
No ano de 2020 a Agência Nacional de Saúde decidiu pela a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do secuquinumabe para esta indicação de uso.
De acordo com a ANS, a cobertura do secuquinumabe será obrigatória apenas para casos de psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios:
No entanto, a Justiça considera o que diz a Lei: todo medicamento registrado pela Anvisa deve ser custeado pelos planos de saúde. Sendo assim, não importa que o seu tratamento não esteja previsto pelo Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica, a cobertura deve ser garantida!
APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio do medicamento secukinumab (cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (psoríase) – Negativa, em sede administrativa, ao argumento de que não constante do rol de procedimentos da ANS e, em juízo, sob o pretexto de que seria de uso domiciliar – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação se realiza em âmbito ambulatorial e hospitalar, sob a supervisão médica – Danos morais incabíveis – Mero inadimplemento contratual que, por si só, não justifica o pedido indenizatório – Ausência de risco de agravamento da saúde do autor – Honorários advocatícios – Fixação por equidade sem o preenchimento dos requisitos legais, devendo ser fixado sobre o valor atualizado da causa – Sentença de procedência, que acolheu a obrigação de fazer e afastou os danos morais, reformada apenas em relação aos honorários advocatícios – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR e NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.
Você pode conseguir a cobertura do secuquinumabe pelo plano de saúde em pouco tempo, por meio de uma liminar. Liminar é uma decisão provisória que pode permitir ao paciente acesso ao medicamento logo no início do processo.
Quer saber mais sobre o que é a liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Acompanhe no vídeo abaixo:
A liminar pode ser analisada pelos juízes em 24 ou 72 horas. Portanto, é bastante rápido o acesso ao medicamento secuquinumabe pela Unimed na Justiça. Observe um exemplo de concessão de liminar (tutela de urgência, como também é chamada):
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela de Urgência – Paciente portador de Psoríase em placas - Negativa de cobertura de medicamento Cosentyx – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Recurso desprovido.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
