Copaxone: plano de saúde Amil deve cobrir? Saiba!

Copaxone: plano de saúde Amil deve cobrir? Saiba!

O plano de saúde Amil deve cobrir Copaxone para todo segurado tenha prescrição médica para esse tratamento. Conforme estabelecido em Lei, quando há registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o paciente tem direito de receber o medicamento.

 

“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS”, confirma o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes.

 

Portanto, se seu médico prescreveu o Copaxone 20 mg/ml a você e, por ser de alto custo, você precisa do custeio pelo plano de saúde Amil, veja aqui:

 

  • Se for de uso domiciliar, o fornecimento também é obrigatório?
  • A Justiça garante o custeio? O que fazer nessa situação?
  • Em quanto tempo isso pode ser resolvido pela ação judicial?

 

Permaneça na leitura deste artigo até o final e entenda todos os detalhes sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde. Confira agora!

 

Se for de uso domiciliar, o fornecimento também é obrigatório?

Sim. Como é estabelecido por Lei o custeio de medicamentos registrados pela Anvisa, mesmo sendo de uso domiciliar, ou off label (não previsto na bula) o plano de saúde Amil deve cobrir Copaxone, assim como qualquer outro medicamento que possui registro no país.

 

“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes.

 

Isso significa que, se o plano alegou que o medicamento é de uso domiciliar para negar o custeio, ele estará agindo contra a Lei, o que levará a Justiça a determinar o custeio do acetato de glatirâmer pela Amil.

 

A Justiça garante o custeio do Copaxone pela Amil frequentemente?

Sim, no histórico jurídico há muitas ações semelhantes a essa. O que importa, na verdade, é que a Lei está ao lado do segurado nesse caso e garante o custeio do medicamento Copaxone pelo plano de saúde (seja Amil ou qualquer outro).

 

“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, diz Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Veja um exemplo de decisão judicial transcrita a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento de esclerose múltipla. Obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito pelo médico. Súmula 102 do TJSP. Fármaco com maior eficácia e riscos menores do que o medicamento indicado pela operadora para o tratamento. Argumento de que o medicamento é utilizado em caráter experimental e não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. "Tratamento experimental" excluído da cobertura deve ser entendido como aquele sem qualquer base científica. Sentença mantida.

 

Observe que a sentença destaca a “obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito pelo médico”, já que o Rol da ANS não pode impedir esse fornecimento. Porém, em 2021 um novo Rol deve entrar em vigor. E, de acordo com a decisão da ANS, a cobertura obrigatória se dará de acordo com os seguintes critérios:

 

Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória de Acetato de glatirâmer em primeira ou segunda linha, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

GRUPO I

  • Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  • Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  • Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  • Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;

 

GRUPO II

  • Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
  • Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;

 

GRUPO III

  • Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  • Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

No entanto, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou então, mesmo que as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não sejam preenchidas, existe uma boa possibilidade de, ainda assim, obter a cobertura.

 

O que fazer quando a Amil recusa o fornecimento do Copaxone?

O segurado que necessita do custeio do medicamento e recebeu uma negativa pode ingressar na Justiça contra o plano. Para garantir judicialmente que o plano de saúde Amil deve cobrir Copaxone, você deve ter em mãos um relatório médico e a negativa por escrito.

 

“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça a você por escrito as razões pela qual ele negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, explica o advogado Elton Fernandes.

 

É possível obter o Copaxone pela Amil em poucos dias através da liminar.

 

“A liminar é uma decisão provisória, que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares.

 

Há sentenças que determinam o custeio de medicamentos como o acetato de glatirâmer pela Amil em até 15 dias. Portanto, o seu tratamento pode começar logo. Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Lute pelo seu direito. Não tenha medo de processar o plano de saúde. Todos os dias, enfrentamos ações como essa em nosso escritório. Fale conosco e tire suas dúvidas imediatamente.

Dúvidas? Consulte um especialista 

Consulte o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de medicamentos como o Copaxone, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajustes abusivos nos planos de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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