Convênios são obrigados a cobrir o tratamento do angiomiolipoma renal com o Everolimo (Afinitor™)

Convênios são obrigados a cobrir o tratamento do angiomiolipoma renal com o Everolimo (Afinitor™)

O medicamento Everolimo (Afinitor™) deve ser fornecido pelos planos de saúde para o angiomiolipoma renal, independente de o tratamento estar listado ou não no rol da ANS ou de se tratar de um medicamento de alto custo

Em mais um processo deste escritório de advocacia, a Justiça mandou um plano de saúde custear o tratamento de angiomiolipoma renal com o medicamento Everolimo (Afinitor™). E, embora o angiolipoma seja um tumor raro e benigno que afeta os rins, o surgimento desta doença pode estar ligado a questões genéticas, entre outras doenças

O Everolimo, comercialmente conhecido como Afinitor, é um medicamento oncológico de cobertura obrigatória para o tratamento do angiomiolipoma renal e, mesmo que o plano de saúde se recuse a fornecê-lo, sob qualquer justificativa, você pode consegui-lo através da Justiça, em pouquíssimo tempo.

Quer saber como isto é possível? Então, continue a leitura deste artigo e confira as orientações do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como garantir o acesso ao tratamento recomendado por seu médico de confiança. Não se contente com a recusa do plano de saúde, lute por seus direitos.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Para que serve o Everolimo (Afinitor™)?

  2. O que é um angiomiolipoma renal?

  3. Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Everolimo para o angiomiolipoma renal?

  4. Quais planos são obrigados a fornecer o medicamento Everolimo?

  5. O que fazer ao receber a recusa do convênio ao tratamento com o Everolimo (Afinitor™)?

  6. Devo esperar muito para obter esse medicamento através da Justiça?

Para que serve o Everolimo (Afinitor™)?

O Everolimo, comercialmente conhecido como Afinitor™, é indicado em bula para o tratamento de:

  • Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia.
  • Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas.
  • Pacientes com câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR)) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos.
  • Pacientes com angiomiolipoma renal associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC) não necessitando de cirurgia imediata (em pacientes acima de 18 anos).
  • Pacientes com astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado à complexo de esclerose tuberosa (TSC).

Ele também é indicado para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal, transplante hepático ou transplante cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.

O que é um angiomiolipoma renal?

O angiomiolipoma é um tipo raro de tumor benigno que afeta os rins. Ele é formado por gorduras, vasos sanguíneos e músculos e seu surgimento pode estar associado a alterações genéticas e outras doenças nos rins.

Geralmente, esse tipo de tumor não causa sintomas, mas se for maior que 4 cm pode ocasionar sangramentos no órgão e, consequentemente, dor nas costas, náuseas, aumento da pressão arterial e aparecimento de sangue na urina.

O tratamento para o angiomiolipoma renal é definido pelo nefrologista. Os medicamentos mais indicados para este tipo de tumor são os imunossupressores, como o Everolimo (Afinitor™), que, por meio de sua ação, ajudam a diminuir o tamanho do tumor. 

Caso o angiomiolipoma tiver um tamanho maior que 4 cm ou se provocar sintomas mais graves, pode ser indicada a embolização - procedimento para reduzir o fluxo sanguíneo e ajudar na redução do tumor - ou, ainda, a cirurgia para remoção do tumor e a parte afetada do rim, de forma a evitar que ele se rompa e provoque sangramento.

Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Everolimo para o angiomiolipoma renal?

Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura do Everolimo (Afinitor™) alegando que, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o tratamento do angiomiolipoma renal, este medicamento não tem cobertura contratual obrigatória.

Contudo, por trás dessa recusa está o fato de se tratar de um medicamento de alto custo. O Everolimo é comercializado em comprimidos de 2,5 mg, 5mg e 10 mg em caixas com 30 ou 60 comprimidos, e cada uma delas pode custar até R$ 20 mil.

Convênios são obrigados a cobrir o tratamento do angiomiolipoma renal com o Everolimo (Afinitor™)

No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que nem a ausência no rol da ANS, nem o valor elevado do medicamento são justificativas legais para a negativa de fornecimento.

Elton Fernandes lembra que o rol da ANS é uma lista exemplificativa do mínimo que os convênios devem cobrir, e não do máximo. Por isso, não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados dos planos de saúde.

“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.

Além disso, o advogado especialista em Direito à Saúde afirma que o custo elevado do Everolimo não afasta, de forma alguma, a obrigação de custeio do tratamento do angiomiolipoma renal com este medicamento. Ao invés disso, torna ainda mais necessária a cobertura pelo plano de saúde.

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.

Quais planos são obrigados a fornecer o medicamento Everolimo?

Todo e qualquer plano de saúde é obrigado, por lei, a cobrir o tratamento do angiomiolipoma renal com o Everolimo (Afinitor™) sempre que houver indicação médica. 

Por isso, não importa qual tipo de contrato você tem - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, assim como não faz diferença qual operadora de saúde lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. E o Everolimo (Afinitor™) tem registro sanitário desde 2017.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Portanto, se o seu médico lhe recomendou o uso do Everolimo (Afinitor™) para o tratamento do angiomiolipoma renal, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você, independente de estar ou não no rol da ANS ou de se tratar de um medicamento de alto custo.

O que fazer ao receber a recusa do convênio ao tratamento com o Everolimo (Afinitor™)?

Nosso primeiro conselho é: não se desespere. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir acesso ao tratamento do angiomiolipoma renal com o Everolimo (Afinitor™) mesmo após a recusa do convênio.

Veja, a seguir, um exemplo de sentença judicial que garantiu este medicamento a um paciente com angiomiolipoma renal:

PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave nos rins. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar por esse medicamento de alto custo. O melhor caminho, segundo Elton Fernandes, é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde

Para isto, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.

“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento Everolimo é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento Everolimo”, recomenda Elton Fernandes.

É essencial, ainda, que você exija do convênio a negativa ao tratamento com o Everolimo por escrito. Não tenha receio de solicitar este documento. É seu direito e dever do plano de saúde fornecer as razões pelas quais negou o medicamento por escrito.

Com esses dois documentos em mãos - mais RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares -, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.

Devo esperar muito para obter esse medicamento através da Justiça?

Não. Conforme explica o advogado Elton Fernandes, você pode receber o Everolimo, totalmente custeado pelo plano de saúde, rapidamente através da ação judicial. Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos na Justiça, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. 

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.

Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Everolimo, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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