Constantemente pacientes com prescrição médica para determinado tratamento, medicamento ou implante, têm o procedimento negado pelo seu plano de saúde de forma abusiva e ilegal, necessitando recorrer à Justiça para garantir rapidamente seu direito.
A negativa da cobertura é baseada muitas vezes no fato de que aquele determinado tratamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS, de que o contrato não possui cobertura ou por se tratar de procedimento experimental, por exemplo, mas como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, havendo prescrição médica o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento de Oxigenação extracorpórea por membrana, também conhecida como Ecmo Terapia.
O médico, e não o plano de saúde, é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
Acompanhe mais uma decisão em que a paciente garantiu o direito a realizar a ecmo terapia(oxigenação extracorpórea por mebrana):
Defiro à requerente o benefício da gratuidade processual. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em análise sumária, verifica-se a aparente nulidade e abusividade de eventual cláusula contratual que exclua a cobertura de exames e procedimentos indicados por médico responsável pelo tratamento da autora e realizados em hospital credenciado, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS. Nesse sentido a Súmula nº 102 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". O risco de dano decorre da possibilidade de cobrança das despesas pelo hospital. Por tais razões, antecipo a tutela jurisdicional a fim de determinar que a ré providencie a integral cobertura dos procedimentos indicados, em especial Ecmo Terapia (oxigenação extracorpórea por membrana) e demais terapias indicadas, no prazo de cinco dias, sob pena de multa a ser oportunamente arbitrada, servindo o presente como ofício.
Não cabe a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à melhora ou cura da doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
O fato do tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol exemplificativo e não taxativo.
Em caso de doença que coloca em risco a vida de segurado, os planos de saúde devem cobrir o tratamento mais adequado à enfermidade.
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Havendo prescrição médica atestando a necessidade da oxigenação extracorpórea por membrana e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.
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