O paciente que apresenta prescrição médica deve ter acesso ao medicamento somatropina custeado pelo plano de saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
E, ainda que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) não preveja a cobertura ou haja a recusa por qualquer outro motivo, é possível buscar o fornecimento do remédio na Justiça.
A prescrição do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, sendo que os planos de saúde, a ANS e o SUS não podem interferir nessa decisão.
Sendo assim, caso a somatropina seja negada, a Justiça pode determinar o fornecimento do medicamento.
Quer saber como?
Acompanhe a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito, através da orientação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Confira, a seguir:
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A somatropina está indicada na bula registrada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento de pacientes com deficiência do hormônio do crescimento (nanismo) e pacientes diagnosticados com a Síndrome de Turner.
Além disso, também pode ser indicada para uso off label - ou seja, fora da bula - como é o caso da doença renal crônica em crianças.
E, mesmo nesses casos, a cobertura pode ser determinada pela Justiça, pois se considera que apenas o médico tem competência para indicar o tratamento ao paciente.
Ao buscar informações sobre o preço da somatropina, é possível perceber que o valor do medicamento pode chegar a R$ 2 mil, a depender da marca (Biomatrop, Criscy, Eutropin, Genetropin, Hormotrop, Norditropin, Omnitrope, Saizen) e dosagem.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo fornecimento pelo plano de saúde ou pelo SUS é a única alternativa de acesso para milhares de pacientes que não possuem condições financeiras de comprá-lo.
Sim. Havendo recomendação médica para o uso da somatropina, é dever do plano de saúde fornecer este medicamento.
Isto porque a somatropina tem registro sanitário na Anvisa e, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura obrigatória.
Não importa se o tratamento está previsto no rol da ANS ou se esta é uma medicação de uso domiciliar, já que a lei é superior a qualquer regra da agência e dos planos de saúde.
“A Lei dos Planos de Saúde garante esse tipo de tratamento ao paciente. De forma que pouco importa se o Rol de Procedimentos da ANS prevê ou não esse medicamento. O Rol de Procedimentos da ANS não é tudo o que um plano de saúde deve pagar”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo a respeito disso:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
Entre as razões utilizadas para recusar a cobertura do medicamento somatropina, os planos utilizam o fato de este ser um medicamento de uso domiciliar, além da ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS.
No entanto, a forma de administração do medicamento não interfere na obrigação que o plano de saúde tem de custeá-lo.
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes.
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A Justiça costuma determinar a cobertura de somatropina pelo plano de saúde, desde que haja recomendação médica fundamentada.
E, embora o SUS também tenha a obrigação de fornecer este medicamento, muitas vezes vale mais a pena processar o convênio médico.
“Há inúmeras decisões judiciais determinando o fornecimento da somatropina. Então, tenha uma boa prescrição médica, solicite ao plano de saúde e, tão logo haja a negativa, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Veja os exemplos abaixo:
PLANO DE SAÚDE – Condenação Incerta – Condenação à cobertura de qualquer outro tratamento que venha a ser prescrito pelo médico - Nulidade da sentença nesta parte – Sentença que deve ser certa - Negativa de cobertura do fármaco Somatropina 0,48mg/kg, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, com exclusão contratual – Abusividade - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ – Recurso provido em parte.
Plano de saúde – Autor com quadro de pan-hipopiuitarismo – Prescrição de medicamento NORDITROPIN – Negativa de fornecimento por se tratar de medicamento de uso domiciliar – Abusividade – A possibilidade de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, dispensando, assim, a internação hospitalar, deve ser vista pelas operadoras de plano de saúde como uma vantagem, pois não têm o encargo com a internação; por outro lado, ministrar medicamento em domicílio é favorável ao paciente, uma vez que fica imune a infecções hospitalares e demais riscos – Sentença mantida – Recurso não provido.
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação Cominatória Negativa de cobertura do tratamento com o medicamento "Norditropin Simplex" Tutela antecipada concedida Sentença de procedência Inconformismo Existência de agravo de instrumento julgado pela Colenda 4ª Câmara de Direito Privado - Prevenção caracterizada - Inteligência do artigo 105 do Regimento Interno desta Corte - Recurso não conhecido, com determinação de remessa dos autos ao Magistrado prevento.
Peça que seu médico faça um relatório médico detalhado, que prescreva a somatropina e, se for o caso, indique os riscos caso o tratamento não seja iniciado rapidamente.
Além disso, exija que o plano de saúde forneça, por escrito, as razões da negativa.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar na Justiça.
Em alguns casos urgentes, como o do tratamento com a somatropina, existe a possibilidade de mover uma ação liminar contra plano de saúde para ter acesso rapidamente ao medicamento.
A liminar é uma peça jurídica que pode antecipar uma análise provisória do pleito, dada a urgência que o paciente tem de iniciar o tratamento.
E, se deferida em favor do segurado, pode garantir o fornecimento da somatropina totalmente custeada pelo plano de saúde em poucos dias.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Assim como os planos de saúde, o Sistema Único de Saúde também pode ser obrigado pela Justiça a fornecer a somatropina.
Neste caso, entretanto, há particularidades no processo que diferem da ação contra um plano de saúde.
É necessário que o relatório médico descreva que nenhum outro medicamento dispensado pelo SUS tem os mesmos benefícios ao seu caso como a somatropina.
Além disso, o paciente deverá comprovar que não tem condições financeiras de arcar com o tratamento com este medicamento de alto custo.
Também é essencial contar com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS, para te representar adequadamente.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da somatropina pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e atua na defesa dos direitos dos pacientes e consumidores da saúde pública e suplementar.
Nossos especialistas possuem ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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