Plano de saúde deve cobrir tratamento com Botox? Conheça seu direito

Plano de saúde deve cobrir tratamento com Botox a paciente quando a indicação não for apenas estética

 

Inúmeros pacientes têm se socorrido da Justiça para garantir tratamento com Botox pelo plano de saúde.

E, ao contrário do que muitos pensam, a toxicina butolínica (BOTOX) não trata apenas o processo de envelhecimento da pele, mas pode ser indicada, a critério médico, para o tratamento de doenças, como migrânea crônica, enxaqueca, Parkinson, incontinência urinária, problemas nas glândulas salivares, paralisia facial, bromidose, hiperidrose, hidrose axilar, bruxismo, hemiparesia, etc.

Há muitas outras doenças em que, a critério médico, poderá haver a indicação de uso de Botox e que a Justiça tem decidido que os planos de saúde devem custear o tratamento.

Somente em nosso escritório, por exemplo, já são mais de 50 tipos de doenças e problemas de saúde em que vimos o Botox ser prescrito pelo médico.

Nesse sentido, podemos afirmar que sempre que a indicação médica não se der por motivos exclusivamente estéticos, deve haver a cobertura do Botox pelo plano de saúde.

E, mais do que isso, o uso de toxina botulínica já está previsto dentro do rol de procedimentos da ANS, apesar de limitado a apenas algumas doenças.

"Os planos de saúde estão obrigados a tratar todas as doenças listadas no Código CID e, portanto, sendo doença e havendo indicação médica para uso do BOTOX, que não um tratamento meramente estético, deve haver cobertura pelo plano de saúde. O fato do procedimento não constar do rol de procedimentos da ANS não impede que, com um advogado experiente em ação contra plano de saúde, o paciente consiga na Justiça este direito", lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor de Direito da pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito em São Paulo e do ILMM em Recife.

Quer entender melhor como conseguir a cobertura do botox pelo plano de saúde? Continue a leitura e descubra como lutar por seu direito.

 

Como sei se meu plano de saúde deve cobrir o tratamento com Botox?

Bem, todo plano de saúde que tenha cobertura Ambulatorial deve custear o tratamento com Botox. Se seu plano de saúde tem cobetura Ambulatorial + Hospitalar, por exemplo, isto por si já garante o tratamento com Botox.

Ademais, o tratamento com Botox está no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

 

Como saber se meu caso de Botox está dentro do rol da ANS?

É simples, abaixo você terá as informações essenciais. Segundo o rol de procedimentos da ANS o tratamento com TOXINA BOTULÍNICA TIPO A deve ser custeado nos seguintes casos:

1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I - deve cobrir nos seguintes casos, segundo a ANS:
a. blefaroespasmo;
b. distonia laríngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular;
f. câimbra do escrivão

Grupo II - Se o paciente estiver enquadrado no grupo I, mas tiver a condição abaixo, nesse caso segundo a ANS não precisará haver cobertura:
a. gravidez ou amamentação;
b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);
e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.

Ainda poderá haver cobertura segundo o rol de procedimentos da ANS para os seguintes outros casos:

2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I - paciente tem que preencher ao menos um critério desses abaixo, segundo a ANS:
a. paraplegia espástica tropical (CID G04.1);
b. paralisia cerebral espástica (CID G80.0);
c. diplegia espástica (CID G80.1);
d. hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. hemiplegia espástica (CID G81.1);
f. paraplegia espástica (CID G82.1);
g. tetraplegia espástica (CID G82.4);
h. sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l. sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);
m. sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);
n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8)

Grupo II - Segundo a ANS, se o paciente do grupo I preencher um dos critérios abaixo, nesses casos o plano de saúde não precisará cobrir:
a. hipersensibilidadea um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infecção no local de aplicação;
f. gravidez ou amamentação;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.

Fora dessas situações acima a ANS não determina a cobertura do plano de saúde e, dessa forma, para buscar superar isso o paciente terá que recorrer à Justiça.

 

Meu plano de saúde diz que meu caso não atende ao rol de procedimentos da ANS, o que fazer?

A ANS manda o plano de saúde cobrir o tratamento com Botox em poucos casos, tal como elencamos acima. Por esse motivo, pacientes têm buscado a Justiça, através de um advogado especialista em plano de saúde, para obter via ação judicial o direito de aplicação de toxina botulínica (botox) pelo plano de saúde.

Para a Justiça, o direito ao tratamento com Botox decorre da lei, e o rol de procedimentos da ANS não pode impedir a aplicação da lei, se houver indicação médica recomendando o uso do Botox.

 

Se eu pagar o tratamento com Botox, posso conseguir o reembolso do plano de saúde na Justiça?

Até pode, mas é ideal que você não faça isto. Note que uma ação que vise o reembolso termina demorando algum tempo.

Em contrapartida, seu advogado especialista em plano de saúde pode mover uma ação com pedido de liminar, a fim de que você obtenha acesso ao tratamento em pouco tempo, sem precisar pagar por ele.

Isto porque a ação com pedido de liminar pode ser analisada rapidamente pela Justiça. E, caso seja deferida pelo juiz, pode obrigar o plano de saúde a custear o tratamento médico com Botox a você.

Contudo, se você pagou o tratamento, sim, saiba que é possível cobrar o ressarcimento dos gastos.

Para saber mais sobre a possibilidade de obter liminar para obrigar o plano de saúde a custear Botox em casos terapêuticos, assista ao vídeo abaixo.

 

Tenho indicação de Botox, mas se não funcionar no meu caso, posso exigir outros medicamentos do plano de saúde?

Sim, isto dependerá de outra ação judicial, mas é possível que mesmo que você consiga o Botox e surtindo ou não surtindo o efeito desejado, se houver tratamentos mais modernos para seu caso - como, por exemplo, medicamentos imunobiológicos em casos de enxaqueca -, é possível buscar a cobertura pelo plano de saúde da mesma forma, sem qualquer problema.

 

Há jurisprudência favorável ao consumidor quanto a aplicação de Botox pelo plano de saúde?

Sim, há muitas decisões judiciais a favor da cobertura do Botox pelo plano de saúde obtidas por nosso escritório, por exemplo.

Acompanhe algumas sentenças que determinaram o pagamento do tratamento com botox pelo plano de saúde:

Apelação. Ação de obrigação de fazer. Contrato de plano de saúde. Recusa da operadora sob alegação de não constar no rol da ANS. Segundo prescrição médica, o autor tem histórico de migrânea crônica diária há vários anos, e após ter se submetido a vários tipos de tratamentos, foi encaminhado para tratamento com toxina botulínica em pontos peri-cranianos e cervicais, de acordo com protocolo de tratamento para migrânea refratária. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste E. Tribunal. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Apelo desprovido.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Tratamento de hiper-hidrose axilar. 1. Recurso do autor. Requerente que, devidamente intimado, não efetuou recolhimento do preparo de seu recurso adesivo. Deserção reconhecida. Recurso não conhecido. 2. Recurso da ré. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso do autor não conhecido e recurso da ré não provido.

EMENTA. Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. Súmula n. 100 do TJSP. Autor portador de Hemiparesia Espástica Direita pós Acidente Vascular Cerebral. Indicação médica sobre a necessidade da realização de bloqueio periférico com Toxina Botulínica tipo A (com utilização de 04 ampolas) e 21 sessões de fisioterapia. Negativa da ré de cobertura do tratamento total (cobertura de apenas três ampolas, com o profissional de escolha da Seguradora) e de todas as sessões de fisioterapia. Negativa abusiva. Tratamento que visava a preservação da saúde e vida do paciente, colocando-o em desvantagem exagerada e restringindo direitos e obrigações inerentes à natureza do próprio contrato (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). Apesar de haver previsão sobre a limitação do reembolso das despesas, não é fácil e completamente compreensível a maneira com que a seguradora apura tais valores. Inteligência dos artigos 6º, III, 46, 47 e 54, §4º, todos do CDC. Recusa abusiva. Precedentes do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido.

OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de saúde - Necessidade de tratamento com aplicação de toxina botulínica - Negativa de cobertura - Improcedência do pedido - Inconformismo - Acolhimento - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Autora portadora de hiperidrose e bromidose - Abusividade da negativa pelo só fato de o procedimento não constar do rol da ANS - Existência da doença e indicação médica para o tratamento demonstradas - Incidência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal - Sentença reformada para condenar a ré a reembolsar, nos limites do contrato, o gasto com o tratamento - Recurso provido

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Diagnóstico de sialorréia decorrente de sequelas de Síndrome Parkinsoniana e Demencial. Prescrição médica positiva à realização de tratamento com toxina botulínica. Negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do tratamento em rol de agência reguladora (ANS). Irrelevância. Abusividade manifesta (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Cobertura devida. Recurso da ré desprovido. Superveniente necessidade de realização periódica de traqueostomia e colocação de cateter (PICC). Hipótese de fato novo posterior ao ajuizamento da lide, cujo conhecimento é cabível na forma do art. 462 do CPC somente se não implicar em alteração do pedido inaugural. Peculiaridade que não autoriza o aditamento havido. Possível dano processual ou lesão ao contraditório. Sentença mantida. Recurso da autora desprovido

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que determinou cobertura de tratamento por correção de incontinência urinária por via endoscópica com aplicação de botox COD AMB 56 05 042-09 e TUSS 31103367, em virtude de tetraplegia. Alegação de ausência de cobertura para esse procedimento. Descabimento. Inteligência da Súmula 102 TJSP. A forma de tratamento deve ser decidida exclusivamente pelo profissional, nos termos do relatório médico. Presença dos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Precedentes desta Corte. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

 

E se meu caso for apenas estético porque afeta meu psicológico, tenho direito ao Botox pelo plano de saúde?

Difícil. Se for apenas estético sem indicação para outro fim terapêutico, será difícil. Neste caso, onde o uso é apenas estético para tratar rejuvenescimento facial, não há obrigação do plano de saúde em custear mesmo que o paciente esteja abalado em seu psicológico.

É preciso que haja indicação terapêutica para uso do Botox e os planos de saúde devem cobrir o tratamento quando não for apenas estético ou por razões psicológicas.

 

Qual o prazo para carência para conseguir o Botox pelo plano de saúde?

Depende. Se você não declarou isto como uma doença preexistente, em tese a carência é de 6 meses.

Contudo, se você declarou a doença como preexistente, ou seja, como uma doença que você já possuía antes de ingressar no plano de saúde, neste caso a carência para conseguir o Botox pode ser de até 24 meses a contar da data que você contratou o plano de saúde.

Fique atento ao fazer a solicitação ao seu plano de saúde para que, se o caso, seu médico não diga que você tem a doença há muitos anos. Salvo se seu plano de sáude não tiver carência, fique atento aos detalhes.

Como sei se o meu plano de saúde cobre Botox?

Lembre-se que basta que o contrato tenha cobertura Ambulatorial para que o Botox seja coberto pelo plano de saúde, pois a regra é a mesma para todas as operadoras.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o tratamento com Botox.

Não importa se seu plano de saúde é individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. O que importa é se ele possui cobertura Ambulatorial e, neste caso, você pode conseguir na Justiça o tratamento com Botox.

 

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >