Entenda o prazo de carência em caso de urgência ou emergência
Nos casos de urgência e emergência o prazo de carência é de 24 horas, contadas do dia que iniciou o contrato.
Sendo assim, se o paciente estiver a mais de um dia no plano de saúde e sofrer alguma situação de urgência ou emergência, a operadora de plano de saúde não pode negar o atendimento sob a alegação de carência.
Entenda aqui a diferença de urgência e emergência.
Da mesma forma, é ilegal limitar o atendimento do paciente que está em situação de urgência ou emergência às primeiras 12 (doze) horas de atendimento.
Decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo têm dado respaldo à pacientes que passam por situações de negativa de atendimento de urgência ou emergência dentro do prazo de carência, como por exemplo:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. URGÊNCIA. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Sentença mantida. "É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98" (súmula 103, TJSP). Dano moral. Dano moral "in re ipsa" decorrente da negativa indevida de cobertura. Valor da indenização reduzido para R$ 10.000,00. Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – - Procedência – Despesas com cirurgia de artroplastia em favor do autor – Recusa da ré - Alegação de carência contratual - Descabimento – Estado de saúde do segurado, flagrantemente emergencial, conforme relatório médico que instrui os autos - Situação que, nos moldes do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, afasta a exigência de cumprimento de carência – Cobertura devida – Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça (É abusiva a negativa de cobertura para atendimento de urgência/emergência a pretexto de que está em curso período decarência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98) – Sentença mantida – Recurso improvido.
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – - Procedência – Despesas de internação e cirurgia do autor (retirada de pedra nos rins) – Recusa da ré - Alegação de carência contratual - Descabimento – Estado de saúde do associado, flagrantemente emergencial - Situação que, nos moldes do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, afasta a exigência de cumprimento de carência – Cobertura devida – Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça (É abusiva a negativade cobertura para atendimento de urgência/emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98) – Cobertura devida – Dano moral ocorrente, resultante do sofrimento do autor, não obstante a gravidade de seu quadro de saúde e, diante da negativa de cobertura, teve a cirurgia adiada - Fixação em R$ 20.000,00 que não se afigura excessiva – Descabida sua redução - Sentença mantida – Recurso improvido.
A Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, citada nas decisões que tratam deste assunto, assim preceitua:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Segundo o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, nesses casos, é importante ter relatório médico que demonstre a necessidade de atendimento imediato, o que irá embasar a ação judicial com pedido de antecipação da tutela de urgência (liminar) no Judiciário.
A liminar poderá garantir o tratamento do paciente e, eventualmente, inclusive determinar que o plano de saúde pague as despesas que ainda estão em aberto.
Consulte sempre um advogado especialista em saúde e lute pelos seus direitos.