Após receberem a negativa de custeio, os pacientes que têm recomendação médica para o uso do medicamento podem buscar na Justiça acesso ao cemiplimabe (Libtayo) pelo plano de saúde Sul América, ou por qualquer plano de saúde no Brasil.
O Libtayo (nome comercial do cemiplimabe) encontra-se na dosagem de 350 mg. Dentre as diversas razões alegadas pelos convênios médicos para recusar o fornecimento do fármaco, a Justiça não costuma levar em conta a sua maioria.
Continue lendo este artigo e descubra as principais justificativas utilizadas na recusa do plano de saúde e como a Justiça pode reverter a negativa, obrigando a Sul América a custear o cemiplimabe, ainda que seja considerado um medicamento de alto custo.
Os pacientes que necessitam do custeio do Libtayo (cemiplimabe) pelo plano de saúde (Sul América ou qualquer outro) costumam pesquisar sobre o preço do cemiplimabe e acabam se assustando devido ao fato de ser um remédio de alto custo, que chega a custar R$47.320,00.
O cemiplimabe 350 mg é indicado em bula para pacientes com câncer de pele (carcinoma cutâneo de células escamosas, também conhecido como carcinoma espinocelular) metastático ou localmente avançado que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia curativas.
Em muitos casos, medicamentos utilizados em tratamentos específicos são testados para outras indicações de uso e apresentam resultados satisfatórios, ainda que a bula não preveja o tratamento em questão.
Veja o exemplo: o grupo farmacêutico Sanofi informou que o medicamento cemiplimabe (Libtayo) demonstrou resultados positivos em pesquisas relacionadas ao tratamento de pacientes com câncer de útero realizadas nos EUA.
De acordo com a Sanofi, o Libtayo (cemiplimabe) é o primeiro medicamento de imunoterapia a demonstrar melhora na sobrevida de pacientes com câncer no útero: uma redução de 31% do risco de morte, em comparação com a quimioterapia.
Mesmo em casos de tratamentos off label (fora da bula), saiba que os planos de saúde também podem ser obrigados a custear o medicamento cemiplimabe.
Em termos gerais, a Sul América alega o seguinte aspecto para negar o custeio do cemiplimabe fundamentalmente: o fato de que o medicamento está ausente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização Técnica.
Porém, essa recusa é tomada pelo tribunal como abusiva porque o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica englobam apenas o mínimo que um plano deve custear ao paciente. Por isso, acionar a Justiça pode ser a opção mais indicada para obter acesso ao cemiplimabe (Libtayo) pelo plano de saúde Sul América.
Para que a Justiça emita uma decisão favorável, basta que o médico que acompanha o paciente prescreva a medicação por meio de um relatório médico completo e bem fundamentado, ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento off label (fora da bula).
Só o médico é capaz de prescrever o melhor tratamento ao paciente que acompanha - é o que entende a Justiça na maioria das ações que envolvem esse medicamento. Desse modo, o cemiplimabe deve ser fonecido ao paciente pelo plano de saúde Sul América sempre que se apresentar a indicação do médico.
“A Justiça já decidiu inúmeras vezes que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa e não pela ANS”, reforça Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Nesse caso, a ação se torna bastante segura para o paciente, de modo que não é indicado pedir a reanálise do custeio, já que ela não costuma reverter a negativa.
O que importa é que a Lei é soberana. Ela determina que medicamentos que tenham registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), como é o caso do cemiplimabe, sejam fornecidos pela operadora de saúde. Isso torna a negativa de custeio da Sul América sobre o cemiplimabe ilegal e abusiva.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, Elton Fernandes, especialista em planos de saúde
O advogado especialista em plano de saúde destaca que a recomendação médica e o registrado pela Anvisa são as principais condições que levam a Justiça a condenar o plano de saúde (seja Sul América ou qualquer outro), não importando o credenciamento do médico.
Tenha em mãos o laudo médico, elaborado como um relatório detalhado pelo seu médico, que detalha seu quadro clínico, assim como as consequências da falta do medicamento. Esse documento comprovará que você necessita do custeio do cemiplimabe (Libtayo) pelo plano de saúde Sul América rapidamente.
Além disso, solicite ao plano também a recusa do plano de saúde formalizada por escrito. Com isso, é plenamente viável receber o custeio do cemiplimabe pela Sul América em pouquíssimo tempo, por meio de uma ação liminar contra plano de saúde.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Após a decisão favorável da Justiça, que pode ser emitida em prazos de 48 horas, o plano de saúde Sul América deverá, através da liminar (tutela antecipada) fornecer o cemiplimabe em prazos bastante curtos – muitas vezes, em até 15 dias. Por isso, antes do final do processo, é possível obter o medicamento.
Não tema a ação judicial. É obrigação da Sul América custear o cemiplimabe conforme o que diz a Lei. Se você ainda não se sente seguro sobre isso, fale conosco. Podemos te orientar e esclarecer todas suas dúvidas prontamente.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparado para prestar assessoria jurídica online e presencial em ações envolvendo erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo, ações contra SUS e seguradoras, entre outras.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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