Cemiplimabe: plano de saúde deve cobrir? Entenda!

Cemiplimabe: plano de saúde deve cobrir? Entenda!

Entenda como a Justiça pode determinar a cobertura do medicamento cemiplimabe pela Amil!

Pacientes de todo o país têm conseguido garantir que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo), mesmo após terem a cobertura do medicamento negada. A Justiça tem considerado a indicação médica e o registro sanitário para condenar o plano.

O cemiplimabe (de nome comercial Libtayo) é encontrado na dosagem de 350 mg. E, para negar o custeio dessa medicação de alto custo, o plano de saúde Amil frequentemente alega algumas razões que a Justiça não aceita.

  • O que o plano justifica para negar a medicação?
  • Qual é o posicionamento da Justiça?
  • O que a Lei estabelece?
  • Como agir para obter a medicação?

A seguir, você poderá entender melhor como a Amil pode ser obrigada a fornecer o medicamento cemiplimabe, ainda que seja um medicamento de alto custo, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.

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Qual o preço do cemiplimabe e para o que é indicado?

O custo do cemiplimabe (Libtayo) pode chegar ao valor de R$47.320,00. Por isso, é bastante comum que os segurados que procuram pelo preço do cemiplimabe descubram que será necessário recorrer ao plano para solicitar o fornecimento do fármaco.

Em bula, o cemiplimabe é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pele (carcinoma cutâneo de células escamosas, também conhecido como carcinoma espinocelular) metastático ou localmente avançado que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia curativas.

O grupo farmacêutico Sanofi anunciou que, em estudos realizados nos EUA, o Libtayo demonstrou resultados positivos em pesquisas relacionadas ao tratamento de pacientes com câncer de útero, sendo o primeiro imunoterápico a demonstrar melhora na sobrevida das pacientes, com redução de 31% do risco de morte, em comparação com a quimioterapia.

Ainda que essas e outras indicações de uso não estejam previstas expressamente na bula do medicamento, os casos de tratamentos considerados off label (fora da bula) também devem ser custeados pelos planos de saúde.

O que o plano justifica para negar a medicação?

O plano de saúde Amil nega o custeio do cemiplimabe justificando que o remédio não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas, ainda assim é possível garantir judicialmente que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo).

A Justiça declara a abusividade da recusa, porque o fornecimento do cemiplimabe é previsto em Lei, e ela é superior ao Rol da ANS, que é apenas o mínimo que um plano deve custear. Então, ao entrar com processo, você poderá obter o custeio do cemiplimabe pela Amil.

Então, qual é o posicionamento da Justiça?

Não são relevantes as justificativas do plano de saúde, pois com a indicação médica, todo medicamento registrado pela Vigilância Sanitária deve ser fornecido ao paciente pelo plano. Por isso, ingressar na Justiça é seguro para conseguir acesso ao cemiplimabe pela Amil.

“A Justiça já decidiu inúmeras vezes que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa e não pela ANS”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

O necessário, nesse caso, é um bom laudo clínico, que fundamente as razões pelas quais essa medicação é essencial ao seu quadro clínico. Esse é um ponto de bastante impacto para a Justiça. E, ainda, mesmo que seu médico não esteja credenciado ao plano, é possível obter a medicação.

O que a Lei estabelece?

A Lei estabelece que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo) porque o medicamento está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Isso se estende a qualquer plano de saúde no país, já que a Lei é soberana.

Para que a Justiça dê uma decisão favorável, basta que o médico que acompanha o paciente prescreva a medicação, ainda que seja um tratamento off label (fora da bula).

“O critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Sendo assim, com a autorização do medicamento pela Anvisa, havendo prescrição médica a decisão mais recorrente da Justiça é favorável ao segurado. O plano de saúde Amil (e todo e qualquer convênio médico no país) deve custear o cemiplimabe a você.

Como agir nesse caso?

A opção mais eficaz é acionar a Amil na Justiça, por meio de uma ação liminar contra plano de saúde. A ação costuma ser bastante rápida, de modo que o custeio do medicamento costuma ser feito antes do final do processo. Solicite ao plano a recusa formalizada.

O advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes explica que é possível conseguir logo no início a liberação de todo o tratamento pela Justiça determinando que a operadora de saúde pague a você o tratamento por completo.

A liminar, geralmente, é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horasSaiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

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