Pacientes de todo o país têm conseguido garantir que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo), mesmo após terem a cobertura do medicamento negada. A Justiça tem considerado a indicação médica e o registro sanitário para condenar o plano.
O cemiplimabe (de nome comercial Libtayo) é encontrado na dosagem de 350 mg. E, para negar o custeio dessa medicação de alto custo, o plano de saúde Amil frequentemente alega algumas razões que a Justiça não aceita.
A seguir, você poderá entender melhor como a Amil pode ser obrigada a fornecer o medicamento cemiplimabe, ainda que seja um medicamento de alto custo, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
O custo do cemiplimabe (Libtayo) pode chegar ao valor de R$47.320,00. Por isso, é bastante comum que os segurados que procuram pelo preço do cemiplimabe descubram que será necessário recorrer ao plano para solicitar o fornecimento do fármaco.
Em bula, o cemiplimabe é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pele (carcinoma cutâneo de células escamosas, também conhecido como carcinoma espinocelular) metastático ou localmente avançado que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia curativas.
O grupo farmacêutico Sanofi anunciou que, em estudos realizados nos EUA, o Libtayo demonstrou resultados positivos em pesquisas relacionadas ao tratamento de pacientes com câncer de útero, sendo o primeiro imunoterápico a demonstrar melhora na sobrevida das pacientes, com redução de 31% do risco de morte, em comparação com a quimioterapia.
Ainda que essas e outras indicações de uso não estejam previstas expressamente na bula do medicamento, os casos de tratamentos considerados off label (fora da bula) também devem ser custeados pelos planos de saúde.
O plano de saúde Amil nega o custeio do cemiplimabe justificando que o remédio não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas, ainda assim é possível garantir judicialmente que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo).
A Justiça declara a abusividade da recusa, porque o fornecimento do cemiplimabe é previsto em Lei, e ela é superior ao Rol da ANS, que é apenas o mínimo que um plano deve custear. Então, ao entrar com processo, você poderá obter o custeio do cemiplimabe pela Amil.
Não são relevantes as justificativas do plano de saúde, pois com a indicação médica, todo medicamento registrado pela Vigilância Sanitária deve ser fornecido ao paciente pelo plano. Por isso, ingressar na Justiça é seguro para conseguir acesso ao cemiplimabe pela Amil.
“A Justiça já decidiu inúmeras vezes que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa e não pela ANS”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O necessário, nesse caso, é um bom laudo clínico, que fundamente as razões pelas quais essa medicação é essencial ao seu quadro clínico. Esse é um ponto de bastante impacto para a Justiça. E, ainda, mesmo que seu médico não esteja credenciado ao plano, é possível obter a medicação.
A Lei estabelece que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo) porque o medicamento está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Isso se estende a qualquer plano de saúde no país, já que a Lei é soberana.
Para que a Justiça dê uma decisão favorável, basta que o médico que acompanha o paciente prescreva a medicação, ainda que seja um tratamento off label (fora da bula).
“O critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sendo assim, com a autorização do medicamento pela Anvisa, havendo prescrição médica a decisão mais recorrente da Justiça é favorável ao segurado. O plano de saúde Amil (e todo e qualquer convênio médico no país) deve custear o cemiplimabe a você.
A opção mais eficaz é acionar a Amil na Justiça, por meio de uma ação liminar contra plano de saúde. A ação costuma ser bastante rápida, de modo que o custeio do medicamento costuma ser feito antes do final do processo. Solicite ao plano a recusa formalizada.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes explica que é possível conseguir logo no início a liberação de todo o tratamento pela Justiça determinando que a operadora de saúde pague a você o tratamento por completo.
A liminar, geralmente, é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horas. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Havendo uma boa indicação médica que comprove a urgência e a necessidade do tratamento, é possível obter uma decisão favorável. Esse tipo de ação é extremamente segura e rápida. Não há razões para temê-la. Se você ainda não se sente seguro para entrar na Justiça, fale conosco!
Se você busca assessoria jurídica online ou presencial, saiba que o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações sobre erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo, ações contra SUS e seguradoras, entre outras.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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