Apesar de o tratamento do colangiocarcinoma não constar na bula do Capecitabina (Xeloda®), a recomendação médica nada tem a ver com uso experimental do medicamento, já que há estudos científicos que comprovam sua eficácia para tratar esta doença, em específico
É possível obter o custeio do Capecitabina para colangiocarcinoma pelo plano de saúde? Esta é a principal dúvida de pacientes que têm recomendação médica para este tratamento e recebem a recusa da cobertura contratual da operadora de saúde, que alega que, como não há indicação em bula, se trata de uso experimental da medicação.
Contudo, isso não é verdade. Apesar de o tratamento do colangiocarcinoma não constar na bula do Capecitabina, a recomendação médica nada tem a ver com uso experimental do medicamento, já que há estudos científicos que comprovam sua eficácia para tratar esta doença, em específico. Trata-se apenas de indicação de uso off label, que deve ser coberta por todos os planos de saúde, conforme tem determinado a Justiça em diversas sentenças.
Portanto, se você tem a recomendação médica para tratar o colangiocarcinoma com o Capecitabina (Xeloda®) e seu plano de saúde se recusa a fornecer, entenda neste artigo como lutar por seu direito, através das orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Capecitabina, comercialmente conhecido como Xeloda®, é um medicamento oncológico indicado em bula para o tratamento de:
E, apesar de ainda não haver indicação em bula, o Capecitabina tem sido recomendado por vários médicos também para o tratamento do colangiocarcinoma, ou câncer de vias biliares, que é um tipo de câncer que se forma nos ductos biliares.
Essa recomendação médica para tratamento que não consta na bula é chamada de tratamento off label e é baseada em evidências científicas que já comprovaram a eficácia desse medicamento para este tipo de câncer.
Ou seja, o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina já foi atestado pela ciência e, portanto, deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Os planos de saúde alegam, erroneamente, que o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina é experimental para não terem que custear o medicamento, uma vez que não são obrigados a cobrir o uso experimental de uma medicação. Mas, como explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, essa é uma conduta abusiva e totalmente ilegal, que pode ser contestada perante a Justiça.
“É verdade que o plano de saúde não está obrigado a pagar tratamento experimental. Mas o tratamento experimental nada tem a ver, em regra, com o tratamento off-label. São duas coisas completamente diferentes”, afirma o advogado.
Elton Fernandes explica que experimental é aquele em que não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto. Já off label, é a indicação de um medicamento certificado para o tratamento de uma doença que ainda não consta em bula, mas para a qual já há evidências científicas de possibilidade de tratamento com a medicação e, por isso, houve a recomendação do médico.
Um dos estudos científicos que mostraram que a Capecitabina ajuda na melhora clínica dos pacientes com colangiocarcinoma, por exemplo, foi apresentado no Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2017), em Chicago (EUA). Segundo o ensaio clínico BILCAP, a administração da Capecitabina ajuda a prolongar a sobrevida dos pacientes com câncer de vias biliares ou colangiocarcinoma.
Portanto, não se pode, de forma alguma, dizer que o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina é experimental, já que este é um medicamento com certificação científica para o tratamento de vários tipos de tumor, incluindo o colangiocarcinoma. Trata-se, como já dissemos, de indicação de uso off-label, que deve ser coberta por todos os planos de saúde.
“O simples fato de ser uma indicação off label, de não constar na bula a indicação de tratamento, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente”, afirma Elton Fernandes.
Sim, seu plano de saúde é obrigado a custear o tratamento do colangiocarcinoma com o Capecitabina (Xeloda®) sempre que houver recomendação médica. Isto porque a Lei dos Planos de Saúde determina que todos os convênios médicos são obrigados a fornecer medicamentos com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o Capecitabina está registrado desde 2013.
Por isso, independente da justificativa que a operadora de saúde use para negar o fornecimento do Capecitabina para o colangiocarcinoma, seja porque não há indicação em bula ou porque o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), você pode conseguir que a Justiça a obrigue a custear esse medicamento.
Como bem lembra o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o rol da ANS é uma lista de referência do que as operadoras são obrigadas a cobrir prioritariamente, mas não pode limitar o acesso dos pacientes a tratamentos fundamentais como este.
“O simples fato de esse medicamento não estar dentro do rol de procedimentos da ANS não impede que a Justiça determine a cobertura a você. E mais uma questão: essa medicação conta com decisões favoráveis da Justiça - que chamamos de jurisprudência -, de modo que outros tantos pacientes, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, têm entrado com ação judicial para determinar que o plano de saúde forneça essa medicação”, relata Elton Fernandes.
Portanto, não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora de saúde lhe presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, uma vez que a lei que prevê a cobertura contratual do Capecitabina para o tratamento do colangiocarcinoma vale para todos os convênios médicos, sem exceção.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Sim. Em diversas sentenças, a Justiça tem reiterado o entendimento de que o Capecitabina (Xeloda®) é um medicamento de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde para o tratamento do colangiocarcinoma, mesmo sem indicação em bula e fora do rol da ANS.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que a melhor alternativa para conseguir o Capecitabina para o colangiocarcinoma pelo plano de saúde, após a recusa de fornecimento pela operadora, é ingressar com uma ação judicial..
Não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde. Segundo Elton Fernandes, dificilmente a empresa voltará atrás de sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça. Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou que pague por este medicamento de alto custo - cada caixa do Capecitabina pode custar mais de R$ 4 mil.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo. Portanto, se o seu plano de saúde recusou, peça que eles forneçam a você, por escrito, as razões pelas quais eles entendem que o medicamento não é custeado”, orienta Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará também de um relatório médico detalhado sobre o porquê a Capecitabina é fundamental para o seu tratamento.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, detalha o advogado.
Por fim, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de possibilitar seu direito antes mesmo do final do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”, completa Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, não raramente, pacientes que entram com ação judicial a fim de obter o Capecitabina (Xeloda®) para o tratamento do colangiocarcinoma, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o remédio, quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque, geralmente, os processos para obtenção de medicamentos costumam ter pedido de liminar que, se deferida, pode permitir o acesso ao tratamento rapidamente. Apesar de não encerrar a ação judicial, a liminar pode conceder o direito de uso do medicamento ainda no início do processo. Deste modo, o paciente não precisa esperar muito para iniciar o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“Uma única ação judicial pode permitir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a toda medicação. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da Capecitabina para colangiocarcinoma pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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