Betainterferona 1A pelo plano de saúde: como obter a cobertura?

Betainterferona 1A pelo plano de saúde: como obter a cobertura?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) representa medicamentos, exames, cirurgias, eventos em saúde e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

 

Essa listagem, em geral, é atualizada de dois em dois anos, apenas. Nos próximos meses de 2021, inclusive, espera-se que um novo Rol seja divulgado, incorporando a cobertura obrigatória do medicamento betainterferona 1A pelo plano de saúde.

 

No entanto, segundo a ANS, a obrigatoriedade de cobertura estará limitada para os casos que preencherem critérios pré-estabelecidos, chamados de Diretrizes de Utilização Técnica, o que pode limitar o acesso dos pacientes ao tratamento.

 

“A Justiça já reiterou, inúmeras vezes, que medicamentos registrados pela Anvisa devem, sim, ser custeados pelo plano de saúde, ainda que estejam fora do Rol da ANS, ou mesmo que o paciente não atenda todos os critérios da ANS ”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

 

O grande critério para que a cobertura do medicamento betainterferona 1A pelo plano de saúde seja obrigatória é o registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Mas, ainda assim, em alguns casos o fornecimento é negado.

 

  • Em quais casos o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde?
  • Qual tem sido o posicionamento da Justiça sobre a recusa dos convênios?
  • Como agir caso a cobertura seja negada? Quais documentos são necessários?

 

Veja, a seguir, como é possível obter o medicamento betainterferona 1A 22 µg ou 44 µg, também conhecido pelos nomes comerciais Avonex e Rebif, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde!

 

Em quais casos a cobertura do medicamento betainterferona 1A pelo plano de saúde é obrigatória?

Em bula, a betainterferona 1A é indicada para o tratamento da esclerose múltipla caracterizada por surtos e para uso em pacientes com um único evento desmielinizante com processo inflamatório ativo e alto risco de desenvolverem a doença.

 

A ANS indicou que a cobertura será obrigatória para casos de esclerose múltipla, em primeira ou segunda linha, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento, a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

 Grupo I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  2. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  3. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;

 

Grupo II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;

 

Grupo III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes; b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

Apesar disso, existe uma boa chance de obter a cobertura do medicamento ainda que o paciente não preencha aos critérios determinados pela ANS. Mas, para que isso aconteça, normalmente é necessário ingressar com uma ação judicial.

 

Qual tem sido o posicionamento da Justiça sobre a cobertura de betainterferona 1A?

Diversas decisões judiciais confirmam a cobertura de betainterferona 1A pelo plano de saúde. Veja uma delas:

 

Plano de saúde – Associada portadora de esclerose múltipla, necessitando das medicações betainterferona e ocrelizumabe - Negativa de cobertura para tratamento oral ministrado fora do ambiente hospitalar e ambulatorial – Inadmissibilidade – Medicação aplicada em ambiente domiciliar que demanda gastos notadamente menores à operadora – Omissão na sentença que ora fica sanada – Recurso parcialmente provido, sem modificação do julgado.

 

Para a Justiça, é importante que seja apresentado um bom relatório médico recomendando o medicamento. O fato de ser off label (para um tratamento fora da bula) ou um medicamento de alto custo, por exemplo, não são relevantes.

 

Da mesma forma, a Justiça também tem determinado a cobertura de medicamentos fora do Rol da ANS, uma vez que o Rol de Procedimentos da ANS dificilmente englobará a cobertura de todas as possibilidades de tratamentos médicos existentes.

 

Então, o que fazer para ter acesso ao medicamento?

Para ter acesso ao betainterferona 1A pelo plano de saúde tenha em mãos a prescrição médica. Faça a solicitação e, caso seja negada, peça que forneçam a você a razão para que o fornecimento seja negado.

 

“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Se você tem dúvidas se o processo pode ser demorado, saiba que existe um recurso jurídico, conhecido como liminar ou tutela de urgência, que pode fazer com que o plano de saúde pague pelo medicamento mesmo antes do final do processo.

 

Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Os pacientes que não possuem plano de saúde também podem ter acesso ao batainterferona 1A pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Nesse caso, será necessário demonstrar que o sistema público não forneça outro tratamento semelhante.

 

Além disso, é obrigatório comprovar que o paciente não possui condições financeiras para custear o tratamento. Seja pelo SUS ou plano de saúde, fale com um advogado especialista em Direito à Saúde e não deixe de lutar pelo seu direito.

Tire suas dúvidas com um advogado

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atende casos sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias e demais questões jurídicas envolvendo o Direito à Saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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