Justiça manda plano de saúde cobrir balão Intragástrico

Justiça manda plano de saúde cobrir balão Intragástrico

O tratamento por Balão Intragástrico é um dever dos planos de saúde

Saiba como obrigar um plano de saúde em cobrir o Balão Intragástrico

Resumo da notícia:

  • O tratamento por Balão Intragástrico é obrigatório em um plano de saúde;
  • Os convênios médicos não podem alegar que o seu tratamento não está previsto no contrato ou que não está no rol de procedimentos da ANS;
  • Existe uma lei que garante aos consumidores o direito ao Balão Intragástrico;
  • Independente da presença ou ausência do Balão Intragástrico no rol de procedimentos da ANS, você tem o direito ao tratamento;
  • Se você arcou com as custas do tratamento por Balão Intragástrico você pode pedir o reembolso na Justiça.

 

O Balão Intragástrico é recomendado para ara pacientes que buscam a diminuição no consumo de alimentos, para aqueles que desejam perder peso a fim de realizar cirurgias, incluindo a cirurgia bariátrica, tal como explicaremos abaixo de forma mais detalhada.

 

Saiba neste artigo a obrigação dos planos de saúde em custear o Balão Intragástrico, e lute pelo seu direito.

 

O que é Balão Intragástrico? Para que serve?

O Balão Intragástrico é um método de tratamento na qual é inserida no estômago do paciente uma bóia de silicone, a bóia é preenchida por um conteúdo liquido (soro fisiológico), logo após, o Balão Intragástrico é projetado para preencher a câmara gástrica do paciente.

Todo o procedimento é feito por meio de endoscopia simples, a aplicação do balão pode ser feita sem complexidade, possibilitando que a aplicação seja feita em caráter ambulatorial, sem internação hospitalar.

Os efeitos que o balão altera nos pacientes são:

  1. Perda da saciedade sentida pelo portador do Balão Intragástrico;
  2. Alterações hormonais e neurais.

Segundo o advogado especialista no direito da saúde Elton Fernandes, o Balão Intragástrico é de suma importância em um plano de saúde, pois estudos comprovam que o paciente tem a redução de 10 a 20% do seu peso, isso no início do tratamento.

A partir da indicação do seu médico recomendando o Balão Intragástrico, é um dever do plano de saúde cobrir com o tratamento.

 

Quais os tipos de Balão Intragástrico?

Em âmbito internacional existem inúmeros métodos de Balões Intragástrico, porém, no Brasil existem apenas alguns tipos de Balões na qual podem ser prescrito ao paciente, pois obrigatoriamente precisam possuir registro sanitário na Anvisa.

 

Os tipos de Balão Intragástricos presentes no Brasil são:

 

  •  Orbera: Por meio do uso de um único balão ocorre o preenchimento da bóia por meio de uma solução salina. A colocação do balão de Orbera é feita por meio de um tubo espeço com o balão vazio acoplado, o Orbera é inserido por meio da garganta do paciente até o estômago. A partir da presença do balão no estômago do indivíduo, o balão é inflado com a solução salina. O balão de Orbera permanece no interior do estômago paciente por 6 meses.

 

  •  ReShape: Neste procedimento é utilizado um balão duplo, é usada uma solução salina igualmente ao balão de Orbera. O ReShape tem simples complexidade, porém, diferentemente do balão por Orbera, são inseridos dois balões de tamanhos equivalentes, sendo que um está ligado ao outro. Os volumes dos dois balões podem chegar aos 900ml.

 

  • Obalon: Esse método é o mais recente em comparação aos outros. São utilizados 3 balões, os balões têm formato de pílulas onde o paciente ingere normalmente com um copo de água. Com a presença do balão no estômago do indivíduo, o balão é inflado com gás. A colocação dos balões é pré-programada de 1 em 1 mês, finalizando no 3 balão.

 

É importante destacar que qualquer tratamento por meio do Balão Intragástrico é obrigatório em um plano de saúde, independentemente de o método ser recente ou tradicional. Você tem o direito de realizar o tratamento seja por meio do Orbera, ReShape ou Obalon.

Segundo o advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes, os consumidores costumam achar que não tem o direito ao Balão Intragástrico pelo fato de haver inúmeras ações onde os planos de saúde alegam que o Balão Intragástrico é um procedimento estético ou que não está no rol de procedimentos da ANS.

Seja qual for a alegação do plano de saúde, saiba que ela é ilegal. O Balão Intragástrico não pode ser considerado como um procedimento estético ou que não está no rol de procedimentos da ANS, existe uma lei que te garante qualquer método de Balão Intragástrico, basta que o tratamento seja prescrito pelo médico.

 

O Balão Intragástrico é indicado para qual tipo de pacientes?

O método de Balão Intragástrico é escolhido a partir do diagnóstico clínico feito pelo seu médico de confiança e, geralmente o balão é recomendado para pessoas obesas que necessitam de algum tipo de cirurgia.

O Balão Intragástrico pode ser usado como processo pré-cirurgico. A utilização do balão reduz os riscos nos procedimentos cirúrgicos, amenizando desde problemas clínicos, operatórios até aos procedimentos anestésicos.

Existem determinações na Justiça que realçam a importância do balão ser coberto pelos planos de saúde. Caso o seu convênio médico negue o Balão Intragástrico entre com uma ação contra o plano de saúde e lute pelo seu direito estabelecido em lei.

Segundo o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes não existe motivos para os planos de saúde negar o custeio do Balão Intragástrico e, como citado anteriormente, você tem o direito a qualquer método de tratamento por meio do Balão Intragástrico.

 

Como é o dia-dia com o Balão Intragástrico?

As primeiras semanas com o balão são as mais difíceis, o desconforto inicial é normal por conta de o corpo estar se acostumando com o balão.

Nas primeiras semanas a alimentação é baseada em uma dieta líquida, voltando ao normal após a 3 semana após a inserção da bóia.

 

1 a 2 Semana: Todo o resultado do tratamento geralmente surte efeito nesse período, segundo estudos os homens podem perder até 6,8 quilos somente nas primeiras semanas, já as mulheres podem perder cerca de 3,5 quilos. A adaptação na alimentação nesse período é significante, o paciente terá a vontade de ingerir alimentos numa quantidade menor.

3 a 6 Semana: A atenção no tipo de alimento que vai ser ingerido tem que estar evidente, o apetite pode voltar a ficar forte e a sua tolerância a maiores quantidades de alimentos voltará a aumentar.

7 a 12 Semana: A perda de peso do paciente continua, porém se reduz gradualmente, a prática de hábitos saudáveis deve se tornar frequente, a alimentação saudável e exercícios físicos devem ser um dos fatores mais importantes.

Os planos de saúde devem garantir ao consumidor todo o suporte desde a colocação até a remoção do Balão Intragástrico, caso o seu convênio médico interfira no seu tratamento proposto a partir do relatório elaborado pelo seu médico, entre com uma ação.

Qualquer interferência da operadora na relação médico-paciente é ilegal. 

 

Os planos de saúde devem cobrir o Balão Intragástrico?

Sim. Segundo o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes, é uma obrigação de qualquer plano de saúde cobrir o Balão Intragástrico, independente da categoria ou tipo de contrato do plano de saúde, o seu direito está sempre em primeiro lugar e, é segurado por lei.

É um dever de o convênio médico arcar com a custa do Balão Intragástrico, já que a função do plano de saúde é garantir a saúde do segurado.

 

Existe alguma cláusula no meu contrato que me restringe ao Balão Intragástrico?

Não. Seja qual for a modalidade do seu plano de saúde, o convênio médico não pode negar qualquer tratamento por meio do Balão Intragástrico.

Caso o seu convênio médico afirme que existe uma cláusula no seu contrato, ou que o Balão Intragástrico é um procedimento estético, ambas as afirmações são ilegais, existem determinações na lei que garantem o seu direito.

Com base no direito do consumidor você pode entrar com uma ação contra o convênio médico e lutar pelo seu direito ao Balão Intragástrico.

O relatório clínico feito pelo seu médico de confiança relatando os motivos na qual ele indicou o Balão Intragástrico vai ser determinante em todo o processo junto a Justiça.

Não existe contrato ou rol da ANS que possam se sobrepor à lei e, sabendo do seu direito, entre com uma ação contra o convênio médico.

 

Quem determina o melhor método para realizar meu procedimento? O plano de saúde pode intervir na escolha do uso do Balão Intragástrico?

A escolha do tipo de Balão Intragástrico é exclusiva do médico e, o tipo de tratamento é recomendado a partir do relatório clínico feito pelo seu médico de confiança.

O único que pode escolher o melhor método na qual vai ser usado em um tratamento é o médico, o plano de saúde não pode intervir na escolha do médico, seja qual for a alegação do plano de saúde, essa alegação é ilegal.

Caso o seu convênio médico negue o custeio do Balão Intragástrico, saiba que existem determinações na Justiça onde os planos de saúde foram condenados por não fornecer o balão para pacientes que a partir do relatório clínico feito pelo médico, foi constatado a necessidade do tratamento.

Entre com uma ação contra o plano de saúde e garanta o seu direito estabelecido por lei.

 

Veja casos onde os planos de saúde foram condenados a custear o Balão Intragástrico:

 

Na determinação da Justiça abaixo o plano de saúde foi condenado a custear a colocação de um Balão Intragástrico. O convênio médico alegou que o tratamento não está presente no rol de procedimentos da ANS:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer – Plano individual de assistência à saúde – Agravado que possui obesidade mórbida, sendo-lhe indicada a colocação de balão intragástrico, com internação em UTI – Negativa pela operadora de saúdeTutela de urgência – Decisão que a concedeu – Insurgência da ré – Descabimento – Agravado que demonstrou que o tratamento se destina à preservação de sua vida – Rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver expressa indicação médica – Inteligência da Súmula 102 desta Corte – Decisão mantida

 

Já neste outro caso, o plano de saúde se contrapôs a decisão do médico na colocação do Balão Intragástrico e, foi condenado:

 

Apelação – Ação ordinária movida por pessoa portadora de "obesidade mórbida", que necessita ser submetida com urgência à implantação de "balão intragástrico endoscópico", para posterior realização de "cirurgia bariátrica" ("redução de estômago"). Demanda julgada procedente. Comprovação médica de que o autor é portador da doença mencionada, necessitando do procedimento cirúrgico indicado, bem como de que não dispõe de situação sócio-econômica que lhe permita arcar com o seu custo.

 

Ainda, abaixo temos uma decisão onde o plano de saúde alegou que o Balão Intragástrico é um procedimento estético e que não está previsto no contrato:

 

PLANO DE SAÚDE Cobertura de procedimento cirúrgico Segurado portador de obesidade mórbida Necessidade de colocação de balão intragástrico, sob procedimento de endoscopia Recusa de cobertura com fundamento em cláusula restritiva do contrato Inadmissibilidade Procedimento cirúrgico que não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura Cláusula que se refere a tratamento estético, o que não é o caso dos autos Autor que apresenta outros problemas de saúde relacionados à obesidade mórbida Cláusula expressa prevendo cobertura de cirurgia geral e especializada Procedimento cirúrgico indicado que se enquadra nesta cláusula Ausência de adaptação do contrato à nova legislação que não afasta a incidência da Lei nº 9.656/98 e do CDC à espécie Inocorrência de violação ao ato jurídico perfeito e ao princípio da irretroatividade das leis Recurso da ré desprovido. DANOS MORAIS Caracterização Recusa indevida do procedimento cirúrgico que agravou o estado de angústia do autor Quantum indenizatório fixado Correção monetária incidente a partir da publicação do acórdão Súmula nº 362 do STJ Juros de mora devidos a contar da citação Recurso do autor provido.

 

Também, em mais um caso, o plano de saúde foi condenado a pagar indenização por danos morais por acusar o consumidor de ter que realizar a colocação do balão por não seguir a recomendação médica, prejudicando asism a eficácia do tratamento:

 

RESPONSABILIDADE CIVIL. Contrato firmado entre as partes para colocação e retirada de balão intragástrico. Pretensão de rescisão de contrato e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência do aumento de peso durante o tratamento. Requerida que adimpliu com a sua obrigação de instalação e retirada do balão gástrico. Prazo de 6 meses informado como mera estimativa. Ausência de defeito na prestação do serviço. Obrigação de meio que não vincula a contratada ao resultado emagrecimento, o qual depende da adaptação da paciente e da observação das recomendações do pós-operatório. Perícia que concluiu pela ausência de nexo causal entre o aumento de peso da autora e a colocação do balão gástrico. Sentença mantida.

 

Podemos notar o posicionamento da Justiça em relação ao balão intragástrico. É importante destacar que seja qual for o tipo de balão, é seu direito o uso do tratamento.

O plano de saúde não pode negar o custeio do Balão Intragástrico, seja qual for a alegação. A partir da negativa do plano de saúde em custear o Balão Intragástrico, entre em contato imediatamente com um advogado especialista no Direito da Saúde, não se intimide com a recusa do plano de saúde e entre com uma ação contra o convênio médico.

 

Preciso do Balão Intragástrico rapidamente, uma ação na Justiça demora?

Para conseguir o Balão Intragástrico rapidamente, peça para o seu médico fazer um bom relatório destacando a importância do balão no seu tratamento.

Com o relatório clínico em mãos, exija que o plano de saúde forneça por escrito o motivo na qual ele negou o Balão Intragástrico, após isso, entre com uma ação contra o plano de saúde com um pedido de tutela de urgência (liminar).

Normalmente em cidades como São Paulo a liminar é analisada em 48 horas, portanto, o paciente não precisa obrigatoriamente esperar o final do processo para ter o direito ao Balão Intragástrico.

 

Tenho que ter receio de entrar com uma ação contra um plano de saúde?

Não. Você não deve ter receio de entrar com uma ação contra um plano de saúde. Muitas pessoas acreditam que o plano de saúde pode perseguir ou romper o contrato com o consumidor, porém, esse pensamento na qual o plano de saúde vai te prejudicar não existe, pelo contrário, os consumidores passam a ser mais respeitados por reivindicar o seu direito.

É seu direito procurar a Justiça para lutar pelo direito ao Balão Intragástrico.

 

O Balão Intragástrico está no rol de procedimentos da ANS?

Não. Contudo, independentemente da ausência ou presença do Balão Intragástrico no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), isto não desobriga os planos de saúde de cobrir com o tratamento. O rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo onde um plano de saúde deve oferecer aos segurados.

Diversos novos meios de tratamentos são inventados com o avanço da tecnologia, todavia, a ANS não consegue acompanhar a alta demanda de novos processos e tratamentos e, assim, prejudicando os pacientes em garantir um novo tratamento que tenha mais eficácia comprovada cientificamente.

 

O meu plano de saúde está negando o uso do Balão Intragástrico, o que faço?

A primeira coisa que você deve fazer é pedir para o seu médico de confiança elaborar um relatório clínico relatando os motivos na qual você tem a necessidade do uso do Balão Intragástrico. Logo após o seu médico realizar o relatório, separe os seguintes documentos:

  1. RG e CPF.
  2. Prescrição médica atestando a necessidade do medicamento ou tratamento.
  3. Negativa do plano de saúde, de preferência por escrito, atestando o motivo.
  4. Exames que mostrem seu estado de saúde e documentos que comprovem que você não tem condições de pagar pelo remédio

 

Tenho a necessidade de entrar com uma ação? Posso pagar o Balão Intragástrico e conseguir o reembolso no futuro?

Sim. Caso você tenha arcado com os custos do procedimento do Balão Intragástrico, você pode conseguir o reembolso integral do valor gasto no tratamento.

O posicionamento da Justiça costuma ter o entendimento que o paciente que arcou com a custa do tratamento, tem um prazo de até 10 anos para entrar com um pedido de reembolso contra o plano de saúde.

Tenha cuidado para não deixar passar muito tempo, pois há juízes que entendem que somente podem ser cobrados do plano de saúde os valores gastos em um procedimento nos últimos 3 anos e outros entendem até que o prazo é de 1 ano. Portanto, não deixe passar muito tempo e lute pelo seu direito.

 

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