Justiça manda plano de saúde cobrir balão Intragástrico

Justiça manda plano de saúde cobrir balão Intragástrico

 

Diversas decisões judiciais têm confirmado que os planos de saúde devem custear balão intragástrico. Sendo assim, a ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é impeditivo para que a cobertura do balão seja negada.

 

“Se eles recusarem, por exemplo, você poderá mover uma ação judicial e, claro, fazer um pedido de liminar na Justiça para garantir o seu direito de fazer a colocação do balão desde logo”, afirma Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

O balão intragástrico é um método de tratamento no qual é inserido no estômago do paciente uma boia de silicone que é preenchida por um conteúdo liquido (soro fisiológico) promovendo o preenchimento da câmara gástrica do paciente.

 

Todo o procedimento é feito por meio de endoscopia simples, em regime ambulatorial, sem complexidade e sem internação hospitalar. Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, a partir da indicação do seu médico recomendando, é dever do plano de saúde cobrir o balão intragástrico.

 

  • Por que os planos de saúde negam a cobertura do balão intragástrico?
  • O rol da ANS pode impedir a cobertura do balão intragástrico pelo plano?
  • O que diz a Lei sobre a cobertura do balão intragástrico pelo plano de saúde?
  • É possível obter o reembolso da cobertura do balão intragástrico pelo plano?

 

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde produziu este artigo respondendo essas e outras dúvidas sobre a cobertura do balão intragástrico pelo plano de saúde. Continue a leitura e saiba mais!

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Quais tipos de balão intragástrico o plano de saúde é obrigado a custear?

Os planos de saúde devem custear balão intragástrico, mas, desde que o produto esteja registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), como é o caso de marcas como Orbera e Obalon.

 

É importante destacar que qualquer tratamento por meio do balão intragástrico é obrigatório em um plano de saúde, independentemente de o método ser recente ou tradicional, desde que esteja registrado na Anvisa.

 

Lembre-se: a escolha do tratamento e do método utilizado é exclusiva do médico de confiança do paciente. O plano de saúde NÃO pode interferir na prescrição! 

 

O balão intragástrico é indicado para qual tipo de pacientes?

O método de balão intragástrico é escolhido a partir do diagnóstico clínico feito pelo seu médico de confiança e, geralmente, o balão é recomendado para pessoas obesas que necessitam de algum tipo de cirurgia.

 

O balão intragástrico pode ser usado como processo pré-cirurgico. A utilização do balão reduz os riscos nos procedimentos cirúrgicos, amenizando desde problemas clínicos, operatórios e até aos procedimentos anestésicos.

 

Existem determinações na Justiça que realçam a importância do balão ser coberto pelos planos de saúde. Caso o seu convênio médico negue a cobertura, entre com uma ação contra o plano de saúde e lute pelo seu direito estabelecido em lei.

 

A cobertura do balão intragástrico é garantida por lei?

Sim. Segundo o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes, é uma obrigação de qualquer plano de saúde cobrir o balão intragástrico, independente da categoria ou tipo de contrato: seu direito é garantido por lei.

 

“Todo plano de saúde está obrigado a fazer a cobertura do balão quando recomendada pelo médico de saúde confiança”, reforça Elton Fernandes.

 

É dever do convênio médico arcar com a colocação, manutenção e retirada do balão intragástrico, já que a função do plano de saúde é garantir a saúde do segurado. 

 

Existe alguma cláusula no meu contrato que me restringe ao balão intragástrico?

Não. Seja qual for a modalidade, os planos de saúde devem custear balão intragástrico e o convênio médico não pode negar a cobertura do tratamento. Caso o seu convênio médico afirme que existe uma cláusula no seu contrato, ou que o balão intragástrico é um procedimento estético, saiba que ambas as afirmações são ilegais.

 

Com base no Direito do Consumidor você pode entrar com uma ação contra o convênio médico e lutar pelo seu direito ao balão intragástrico.

 

O relatório clínico feito pelo seu médico de confiança relatando a razão pela qual ele indicou o balão intragástrico vai ser determinante em todo o processo junto a Justiça. Não existe contrato ou rol da ANS que possam se sobrepor à lei. 

 

O plano de saúde pode intervir na escolha do uso do balão intragástrico?

A escolha do tipo de balão intragástrico que será utilizado é exclusiva do médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde. O plano de saúde não pode intervir na escolha do médico, pois essa conduta é abusiva.

 

Assim como a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pode ser obtida na Justiça, a cobertura do balão intragástrico também pode. Veja exemplos de casos nos quais os planos de saúde foram condenados a custear o balão intragástrico! 

 

Na determinação da Justiça abaixo, o plano de saúde foi condenado a custear a colocação de um balão intragástrico mesmo após ter alegado que o tratamento não está presente no rol de procedimentos da ANS: 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer – Plano individual de assistência à saúde – Agravado que possui obesidade mórbida, sendo-lhe indicada a colocação de balão intragástrico, com internação em UTI – Negativa pela operadora de saúde – Tutela de urgência – Decisão que a concedeu – Insurgência da ré – Descabimento – Agravado que demonstrou que o tratamento se destina à preservação de sua vida – Rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver expressa indicação médica – Inteligência da Súmula 102 desta Corte – Decisão mantida.

 

Já neste outro caso o plano de saúde se contrapôs a decisão do médico na colocação do balão intragástrico e foi condenado: 

 

Apelação – Ação ordinária movida por pessoa portadora de "obesidade mórbida", que necessita ser submetida com urgência à implantação de "balão intragástrico endoscópico", para posterior realização de "cirurgia bariátrica" ("redução de estômago"). Demanda julgada procedente. Comprovação médica de que o autor é portador da doença mencionada, necessitando do procedimento cirúrgico indicado, bem como de que não dispõe de situação sócio-econômica que lhe permita arcar com o seu custo.

 

Ainda, abaixo temos uma decisão onde o plano de saúde alegou que o balão intragástrico é um procedimento estético e que não está previsto no contrato: 

 

PLANO DE SAÚDE Cobertura de procedimento cirúrgico Segurado portador de obesidade mórbida Necessidade de colocação de balão intragástrico, sob procedimento de endoscopia Recusa de cobertura com fundamento em cláusula restritiva do contrato Inadmissibilidade Procedimento cirúrgico que não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura Cláusula que se refere a tratamento estético, o que não é o caso dos autos Autor que apresenta outros problemas de saúde relacionados à obesidade mórbida Cláusula expressa prevendo cobertura de cirurgia geral e especializada Procedimento cirúrgico indicado que se enquadra nesta cláusula Ausência de adaptação do contrato à nova legislação que não afasta a incidência da Lei nº 9.656/98 e do CDC à espécie Inocorrência de violação ao ato jurídico perfeito e ao princípio da irretroatividade das leis Recurso da ré desprovido. DANOS MORAIS Caracterização Recusa indevida do procedimento cirúrgico que agravou o estado de angústia do autor Quantum indenizatório fixado Correção monetária incidente a partir da publicação do acórdão Súmula nº 362 do STJ Juros de mora devidos a contar da citação Recurso do autor provido.

 

Também, em mais um caso, o plano de saúde foi condenado a pagar indenização por danos morais por acusar o consumidor de ter que realizar a colocação do balão por não seguir a recomendação médica, prejudicando assim a eficácia do tratamento: 

 

RESPONSABILIDADE CIVIL. Contrato firmado entre as partes para colocação e retirada de balão intragástrico. Pretensão de rescisão de contrato e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência do aumento de peso durante o tratamento. Requerida que adimpliu com a sua obrigação de instalação e retirada do balão gástrico. Prazo de 6 meses informado como mera estimativa. Ausência de defeito na prestação do serviço. Obrigação de meio que não vincula a contratada ao resultado emagrecimentoo qual depende da adaptação da paciente e da observação das recomendações do pós-operatório. Perícia que concluiu pela ausência de nexo causal entre o aumento de peso da autora e a colocação do balão gástrico. Sentença mantida.

 

Podemos notar o posicionamento da Justiça em relação ao balão intragástrico: é importante destacar que seja qual for o tipo de balão, é seu direito realizar o tratamento prescrito com cobertura pelo plano de saúde. 

 

Preciso do balão intragástrico rapidamente. Uma ação na Justiça demora?

É possível garantir na Justiça, rapidamente, que os planos de saúde devem custear balão intragástrico. Para que isso seja possível, peça para o seu médico fazer um bom relatório destacando a importância do balão no seu tratamento.

 

Com o relatório clínico em mãos, exija que o plano de saúde forneça por escrito o motivo pelo qual ele negou o balão intragástrico. Após isso, entre com uma ação contra o plano de saúde com um pedido de tutela de urgência (liminar).

 

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Normalmente, em cidades como São Paulo, a liminar é analisada em 48 horas, portanto, o paciente não precisa obrigatoriamente esperar o final do processo para ter o direito ao balão intragástrico.

 

Tenho que ter receio de entrar com uma ação contra um plano de saúde?

Não. Você não deve ter receio de entrar com uma ação contra um plano de saúde. Muitas pessoas acreditam que o plano de saúde pode perseguir ou romper o contrato com o consumidor, porém, esse pensamento não deve existir: os consumidores passam a ser mais respeitados por reivindicarem seus direitos. 

 

O balão intragástrico está no rol de procedimentos da ANS?

Não. Contudo, independentemente da ausência ou presença do balão intragástrico no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), isto não desobriga os planos de saúde de cobrir com o tratamento. 

 

Diversos novos meios de tratamentos são inventados com o avanço da tecnologia, todavia, a ANS não consegue acompanhar a alta demanda de novos processos e tratamentos e, assim, acaba prejudicando os pacientes em garantir um novo tratamento que tenha mais eficácia comprovada cientificamente.

 

Veja: recentemente, a ANS vetou a incorporação do procedimento balão intragástrico para a redução de peso em pacientes adultos com IMC (índice de massa corporal) maior ou igual a 35kg/m² refratários ao tratamento clínico e sem indicação ou desejo de realizar cirurgia bariátrica.

 

Porém, essa decisão NÃO DEVE IMPEDIR A COBERTURA DO BALÃO GÁSTRICO PELO PLANO DE SAÚDE: o rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve oferecer aos segurados: a indicação do tratamento cabe ao médico e não ao plano de saúde e ANS.

 

O meu plano de saúde está negando o uso do balão intragástrico, o que faço?

A primeira coisa que você deve fazer é pedir para o seu médico de confiança elaborar um relatório clínico relatando a sua necessidade em utilizar o balão intragástrico. Logo após o seu médico realizar o relatório, separe os seguintes documentos:

 

  1. RG e CPF.
  2. Negativa do plano de saúde, de preferência por escrito, atestando o motivo.
  3. Exames que mostrem seu estado de saúde e documentos que comprovem que você não tem condições de pagar pelo remédio.

 

Posso pagar o balão intragástrico e conseguir o reembolso no futuro?

Sim. Caso você tenha arcado com os custos do balão intragástrico, você pode conseguir o reembolso integral do valor gasto no tratamento. A Justiça costuma entender que o paciente tem um prazo de até 10 anos para entrar com um pedido de reembolso contra o plano de saúde.

 

“Se você preferir pagar por esse tratamento após ter feito a solicitação e ter recebido a recusa do plano de saúde, também será possível entrar com ação judicial e recuperar valores que fora gastos por você na cobertura desse tratamento”, confirma o advogado Elton Fernandes.

 

Tenha cuidado para não deixar passar muito tempo, pois há juízes que entendem que somente podem ser cobrados do plano de saúde os valores gastos em um procedimento nos últimos 3 anos e outros entendem até que o prazo é de 1 ano. Portanto, não deixe passar muito tempo e lute pelo seu direito.

Entre em contato e tire suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos e procedimentos médicos, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear a colocação do balão intragástrico.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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