Apalutamida (Erleada®): Prevent Senior deve cobrir tratamento ao segurado

Apalutamida (Erleada®): Prevent Senior deve cobrir tratamento ao segurado

Apesar de haver diversos casos em que o plano de saúde Prevent Senior nega o fornecimento do apalutamida (Erleada®), a lei garante a cobertura do medicamento convênio médico.

 

Embora muitos pacientes tenham receio de que esse tipo de ação demore, caso a Prevent Senior tenha negado a cobertura do apalutamida (Erleada®), é possível ingressar na Justiça comum pedido de liminar, para obter o custeio da medicação.

 

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Quanto custa o apalutamida e para quais casos está indicado em bula?
  2. O que alega a Prevent Senior para recusar o custeio do apalutamida?
  3. Como a Justiça exige o custeio do apalutamida? O que diz a Lei?
  4. Como fazer para obter o apalutamida pela Prevent Senior?

 

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, orienta que uma boa recomendação médica é fundamental nesses casos, ainda que apalutamida seja um medicamento de alto custo e que não esteja presente no Rol da ANS.

 

Quanto custa o apalutamida e para quais casos está indicado em bula?

Apalutamida é um medicamento de alto custo e preço deve ser custeado pela Prevent Senior

O preço do apalutamida (Erleada®), vendido em caixas de 120 comprimidos de 60mg costuma custar entre R$ 13.637,18 e R$ 15.922,99. Sendo um medicamento de alto custo, o paciente que recebe a prescrição geralmente precisa do fornecimento do remédio pelo plano.

 

Em bula, Erleada® (apalutamida) é indicado para casos de:

 

  • câncer de próstataque se espalhou para outras partes do corpo e que ainda respondem a medicamentos que diminuem a testosterona;
  • câncer de próstata que não se espalhou para outras partes do corpo, após falha à terapia de privação de androgênios (um hormônio sexual).

 

Quando utilizado em casos não previstos em bula, o tratamento é chamado off label (fora da bula). Isso acontece quando o médico, com base em conhecimentos técnicos e científicos, observa que o remédio pode ser eficiente também em outras situações não descritas na bula.

 

O que alega a Prevent Senior para recusar o custeio do apalutamida?

Negativa de cobertura para apalutamida pela Prevent Senior é abusiva

O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica são largamente utilizados pela Prevent Senior para tentar se desviar da cobertura. Segundo a ANS, a cobertura do apalutamida é obrigatória para casos de:

 

  • câncer de próstata não metastático resistente à castração.

 

Todavia, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente cabe ao médico. Isso quer dizer que o plano de saúde e a ANS não podem interferir nessa decisão. O principal critério para a Justiça é o registro do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

Sendo assim, o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, esclarece que mesmo sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS é possível obter a cobertura de apalutamida pelo plano de saúde, seja Prevent Senior ou outro.

 

Como a Justiça exige o custeio do apalutamida? O que diz a Lei?

Cobertura de apalutamida pela Prevent Senior pode ser obtida judicialmente

Como a lei é soberana, nada pode se sobrepor a ela. Diversas decisões judiciais entendem o Rol da ANS como exemplificativo, como se vê nos casos abaixo:

 

Plano de saúde – Medicamento apalutamida – Fármaco indicado pelo médico do paciente para o tratamento de câncer de próstata – Comprovado registro na Anvisa – Rol de procedimentos da Ans meramente exemplificativoExpressa indicação médica – Cobertura devida – Aplicação da Súmula 102 desse Tribunal de Justiça – A eleição do tratamento compete ao médico e não à seguradora – Precedentes dessa câmara – Decisão mantida – Agravo desprovido.

 

Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Concessão da tutela antecipada para autorizar tratamento de câncer de próstata com a medicação ERLEADA® (APALUTAMIDA)Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça - Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos – Recurso improvido

 

Ao verificar que o paciente tem direito e urgência no tratamento, o tribunal pode garantir o custeio do apalutamida pela Prevent Senior por meio de uma liminar, que geralmente é analisada rapidamente: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise.

 

A liminar é uma solicitação que se faz a Justiça para que o plano forneça a medicação de forma rápida. O grande critério em que se fundamenta a Justiça para decidir nesses casos é a existência de registro sanitário do medicamento pela Anvisa e expressa indicação médica.

 

Como fazer para obter o apalutamida pela Prevent Senior?

Solicite que seu médico elabore um bom relatório clínico que descreva detalhadamente as razões pelas quais o apalutamida é importante ao seu caso e os riscos da falta do tratamento. Além do disso, é necessário também pedir ao plano a negativa por escrito, para comprovar que a solicitação foi negada pela operadora.

 

Ainda não tem certeza de que pode receber o fornecimento do apalutamida pela Prevent Senior? Fale conosco, esclareça suas dúvidas e lute pelo seu direito. Há diversos casos iguais ao seu em que pacientes obtiveram sucesso no processo judicial.

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e atua em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

 

Não importa se o seu plano de saúde é Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida: todos devem custear o tratamento.

 

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