Alentuzumabe (Lemtrada®): Prevent Senior é obrigada a cobrir

Alentuzumabe (Lemtrada®): Prevent Senior é obrigada a cobrir

O fornecimento do alentuzumabe (Lemtrada®) pela Prevent Senior pode ser concedido pela Justiça, inclusive por meio de liminares, mesmo nos casos não previstos pela ANS.

 

Em casos de negativa, a indicação do médico que acompanha o paciente será fundamental para que a Justiça exija que o plano de saúde Prevent Senior cubra o alentuzumabe apesar da recusa. Isso ocorre porque o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa.

 

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. Quanto custa o alentuzumabe e para quais tratamentos está indicado?
  2. O que diz a Prevent Senior sobre o custeio do alentuzumabe?
  3. O que a ANS estabelece sobre o alentuzumabe?
  4. Como as decisões judiciais determinam o custeio do alentuzumabe?
  5. O que fazer para acessar o alentuzumabe pela Prevent Senior?

 

A cobertura do alentuzumabe pela Prevent Senior é fundamental para os consumidores da operadora, uma vez que se trata de um medicamento de alto custo. Por essa razão, diversas decisões judiciais têm garantido o custeio integral do tratamento. Acompanhe!

 

Quanto custa o alentuzumabe e para quais tratamentos está indicado?

O preço do alentuzumabe (cuja dosagem é de 10 mg/ml), chega a custar entre R$ 44.985,00 e R$ 50.550,00. Isso explica por que o segurado acaba solicitando o fornecimento desse remédio de alto custo pelo plano de saúde Prevent Senior.

 

Conforme as indicações da bula, o Lemtrada® (alentuzumabe) é indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de manifestações clínicas.

 

O que diz a Prevent Senior sobre o custeio do alentuzumabe?

Há duas justificativas mais utilizadas que o alentuzumabe está fora do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, ou que é de uso off label.

 

Como confirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo que estejam registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)

 

O que a ANS estabelece sobre o alentuzumabe?

Em 2020, a ANS estabeleceu que o alentuzumabe será incorporado na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com diretriz de utilização" alínea “e”. de acordo com os seguintes critérios: 

 

Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III. 

 

GRUPO I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
  5. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contraindicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;
  6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

No entanto, apenas o médico deve determinar quando e qual medicamento deve ser indicado. Sendo assim, mesmo sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS é possível obter a cobertura do alentuzumabe pelo plano de saúde.

 

Como as decisões judiciais determinam o custeio do alentuzumabe?

Os juízes tendem a ignorar as alegações do plano e dar prevalência à prescrição médica. Assim como ocorre na decisão transcrita a seguir:

 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO

 

Assim, não importa se o plano alega que o medicamento está sendo indicado para um uso off label (fora do previsto em bula). Essa negativa é considerada abusiva, e o plano de saúde (seja Prevent Senior ou qualquer outro) está obrigado a cobrir o alentuzumabe.

 

O que fazer para acessar o alentuzumabe pela Prevent Senior?

Para obter alentuzumabe pelo plano de saúde Prevent Senior, é preciso que você peça ao seu médico que elabore um relatório clínico detalhado. Nele, seu médico deve prescrever o medicamento e descrever os riscos que você corre ao não acessar o tratamento.

 

A partir disso, seu advogado especialista em Direito da Saúde deve entrar com um pedido de liminar para que a Justiça, muitas vezes em 48 horas, conceda o seu direito, pois todos os planos de saúde, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, devem custear alentuzumabe.

Ainda tem dúvidas? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde frequentemente atua em casos como esse, além de casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de exames e procedimentos, entre outros.

 

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