Alentuzumabe (Lemtrada): Amil deve custear? Confira!

Alentuzumabe (Lemtrada): Amil deve custear? Confira!

As decisões judiciais mais comuns na área do Direito da Saúde têm confirmado que a Amil deve custear alentuzumabe (Lemtrada) ao segurado que precisa do tratamento indicado pelo médico, visto que o fármaco tem registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

 

Segundo o que explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, havendo recomendação médica, o plano é obrigado a custear o remédio.

 

“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o especialista.

 

  • O que a Justiça leva em consideração?
  • Se o tratamento não constar na bula, o medicamento deve ser custeado?
  • Em quanto tempo o medicamento pode ser fornecido?

 

Por isso, se seu médico prescreveu esse medicamento de alto custo e você, como segurado do plano, necessita do custeio do alentuzumabe (10 mg/ml) pela Amil, entenda agora como esse tipo de ação judicial pode te ajudar a obter o remédio. Continue a leitura deste artigo.

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O que a Justiça considera para obrigar a Amil a custear o alentuzumabe?

Para a Justiça, para determinar que a Amil deve custear alentuzumabe (Lemtrada), é relevante que o medicamento tenha autorização sobre sua eficácia e segurança. Essa autorização é o registro sanitário na Anvisa, de que falamos no início deste artigo.

 

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS”, informa o especialista Elton Fernandes.

 

De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em saúde, se o remédio tem registro na Anvisa, o plano deve custeá-lo, o que obriga também a Amil a fornecer o medicamento alentuzumabe, já que o remédio tem registro sanitário.

 

Se o tratamento não está na bula, posso receber o alentuzumabe pela Amil?

Sim. Ainda que o medicamento seja de uso off label, ou seja, que não esteja listado em bula para o tratamento ao qual foi indicado, ele deve sim ser fornecido pelo plano. 

 

“Nesses casos, a Justiça tem entendido que os planos de saúde são, sim, obrigados a fornecer o medicamento. Mesmo que o tratamento seja off label, o plano de saúde pode ser condenado pela Justiça a fornecer o remédio”, esclarece o advogado
Elton Fernandes.

 

Veja uma decisão que desconsidera a alegação de que o medicamento é de uso off label e obriga o plano de saúde (como a Amil) a custear o alentuzumabe.

 

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumbe) indicado para a doença a que acometido a autora (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) – Prescrição médica – Abusividade da negativa –Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa do plano de saúde – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO

 

Como posso conseguir o alentuzumabe pela Amil rapidamente?

O alentuzumabe (Lemtrada 10 mg/ml) é geralmente indicado para formas reincidentes de esclerose múltipla (EM), e você poderá obter o acesso a ele por meio de uma liminar, que pode ser analisada em prazos de 72 horas.

 

“Nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.

 

Entenda melhor sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Para garantir as chances de a Justiça determinar que a Amil deve custear alentuzumabe (Lemtrada), você deve solicitar ao seu médico que faça um relatório clínico bastante detalhado para comprovar a necessidade do uso do medicamento. É importante que o médico descreva os riscos que você corre ao ficar sem o tratamento.

 

A ANS pode ser utilizada para que a Amil negue a cobertura?

Não. No ano de 2020 a ANS decidiu pela incorporação do alentuzumabe na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com  diretriz  de  utilização"  alínea “e”. A cobertura do procedimento para esta condição de saúde se dará de acordo com os seguintes critérios:

 

  1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

 

GRUPO I

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
  2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
  3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
  4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
  5. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;
  6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
  7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
  8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

 

GRUPO II

  1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
  2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
  3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
  4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
  5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

 

GRUPO III

  1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
  2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

 

No entanto, a Justiça tem entendido que, assim como a ausência de um medicamento do Rol da ANS não é suficiente para que a cobertura do tratamento seja negada, o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica que a Agência muitas vezes estabelece para que o plano de saúde forneça o remédio também não podem impedir ou limitar o custeio.

 

Saiba que a negativa de cobertura pode ser revista na Justiça. É seu direito ter acesso a todo medicamento registrado pela Anvisa.

 

Em quanto tempo posso ter o alentuzumabe pela Amil?

Após analisar o pedido de liminar, a Justiça determina o custeio do alentuzumabe pela Amil em poucos dias, inclusive, fixando multas diárias para que o plano seja compelido a fornecer o medicamento dentro do prazo. Veja um exemplo de decisão judicial:

 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a o plano de saúde agravante forneça tratamento com o medicamento Alentuzumabe, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00– Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista que deve prevalecer – Medicamento registrado na ANVISA – Rol da ANS que não é taxativo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.

 

Nessa decisão, o juiz fixou uma multa diária de R$ 1.000,00, caso o plano não cumpra o prazo de fornecimento do remédio de 5 dias. Perceba, ainda, que não importa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não contempla o medicamento para o seu caso, porque ele não é taxativo, apenas descreve o mínimo que um plano deve cobrir.

 

Ainda não sabe se tem direito ao alentuzumabe pela Amil? Entre em contato conosco e saiba os detalhes de como acionar a Justiça para obter o medicamento ou qualquer outro procedimento.

Tire suas dúvidas 

A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em:

 

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

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